脊髓灰質炎后遺癥期剖宮產全麻蘇醒延遲可疑肺水腫1例病例分析

朱李進 朱昭瓊 劉興奎△

(1.遵義醫學院附屬醫院麻醉科,貴州 遵義 563000；2.成都市第六人民醫院麻醉科，四川 成都 610000)

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脊髓灰質炎后遺癥期剖宮產全麻蘇醒延遲可疑肺水腫1例病例分析

朱李進1,2朱昭瓊1劉興奎1△

(1.遵義醫學院附屬醫院麻醉科,貴州 遵義 563000；2.成都市第六人民醫院麻醉科，四川 成都 610000)

我院收治了一例脊髓灰質炎后遺癥期剖宮產全麻蘇醒延遲可疑肺水腫患者，報告如下。

1 臨床資料

產婦，女，39歲，身高約150 cm，體質量約50 kg。因“停經8+月，腹痛3天，加重1天”入院，入院后診斷：晚期妊娠先兆早產G1P0、橫位、高齡初產婦、輕度貧血、腹痛原因待查、不完全性腸梗阻、闌尾炎、雙腎積水、羊水過少、脊髓灰質炎后遺癥期。保胎、胃腸減壓治療1周后，行急診剖宮產+剖腹探查術。術前檢查示：ECG竇性心動過速、血常規Hb 91 g/L、WBC11.64×109/L；血生化K+3.32 mmol/L、Na+133.6 mmol/L、Ga2+1.88 mmol/L、ALT 5U/L、白蛋白24.8 g/L、尿素2.06 mmol/L、血清胱抑素C 1.12g/L、CO220.4 mmol/L、余無特殊。既往史：無心、肺疾病史，無糖尿病、高血壓家族史，30+年前患脊髓灰質炎，遺留左下肢癱瘓，雙上肢手指多發畸形，余無特殊。

2 治療方法

產婦入手術室，意識清楚，帶入胃內負壓引流。聽診雙上肺呼吸音清，右肺中下葉及左肺下葉呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區未聞及異常雜音；雙上肢手指多發畸形，可活動；左下肢曲屈畸形，不能活動，右下肢正常，可活動。產婦自覺下肢麻木不適,入室監測BP 132/90 mmHg，P 120次/分，R21次/分，SpO297%。綜合評估心功能1級，ASAⅢ級E。在全麻下行剖宮產+剖腹探查術。當手術醫師消毒鋪巾做好手術準備，助產士、新生兒科醫師做好接生準備后，靜脈注射依托咪酯10 mg、羅庫溴銨40 mg,快速順序誘導插管，同時開始手術，吸入七氟烷VOL2%，4 min后剖出1活男嬰，1 min Apgar評分7分，吸痰、吸氧后活動、呼吸可，5 min、10 min時Apgar評分均為10分。斷臍帶后靜脈注射咪達唑侖2 mg、芬太尼0.1 mg、羅庫溴銨10 mg、鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，泵注丙泊酚80 μg/Kg·min、瑞芬太尼0.12 μg/Kg·min，根據生命體征調整七氟烷吸入濃度維持麻醉。術中機械控制呼吸,潮氣量400 mL，呼吸頻率12次/min，維持氣道壓在15～20 cmH2O，PETCO2在30～45 mmHg之間。術中生命體征平穩，手術時間共50 min，從產婦入手術室到手術結束90 min，輸液1 500 mL，其中晶體液1 000 mL，膠體液500 mL，失血量300 mL，尿量350 mL。手術結束前30 min停用七氟烷，手術結束前10 min靜脈注射芬太尼50 μg，酮咯酸氨丁三醇30 mg，手術結束前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼。術后2 h產婦仍無意識，自主呼吸未恢復，測動脈血氣，結果如下：pH7.30、PCO246 mmHg、PO2219 mmHg、Na+137 mmol/L、K+5.2 mmol/L、Ca2+1.13 mmol/L、GLU4.7 mmol/L、 Lac0.4 mmol/L、Hct 24%、HCO3-22.6 mmol/L、TCO224.0 mmol/L、BEecf -3.8 mmol/L、BE(B)-3.6 mmol/L、SO2c100% Hbc 79 g/L。調整潮氣量和呼吸頻率，術后約150 min時產婦可睜眼但不能抬頭，患者脫氧觀察SpO2降到88%，吸氧可以上升到98%～100%,氣管內吸出大量水樣痰，聽診雙肺散在濕性啰音，考慮肺水腫可能，靜脈注射呋塞米20 mg，地塞米松10 mg，靜脈滴注烏司他丁30 Wu。術后160 min左右患者煩躁不能耐管，可按指令睜眼、閉眼、抬頭，吸痰后拔出氣管導管，面罩吸氧2 L/mim可維持SpO298%以上，觀察30 min生命體征平穩，產婦對答切題清楚，送回病房。術后24 h回訪病人，生命體征平穩，無特殊不適，術后7 d出院。

3 討 論

脊髓灰質炎后遺癥期的產婦較少見，其剖宮產率遠大于正常產婦[1]。剖宮產首選麻醉方式為椎管內麻醉，但當有椎管內麻醉禁忌、產婦拒絕、急診剖宮產等情況選擇全麻行剖宮產術[2]。本例產婦病情特殊：高齡產婦、早產、腹痛原因不明、低蛋白血癥、電解質紊亂、脊髓灰質炎后遺癥期，且產婦自覺雙下肢有麻木感，再結合手術方式為剖宮產+剖腹探查最后決定選用氣管插管全麻。大量文獻[2]證明剖宮產可在全麻下安全進行，研究[3]表明從麻醉誘導到胎兒娩出時間<10～15 min，全麻藥對新生兒無明顯影響。本例剖宮產從麻醉開始到胎兒剖出大約6 min，出生后1 min時Apgar評分在呼吸、反應、膚色各扣1分，吸痰和吸氧后很快好轉，第5 min和10 min Apgar評分均為10分,說明依托咪酯、羅庫溴銨、復合吸入七氟烷全麻在6 min內剖出胎兒，對新生兒呼吸無明顯影響。

全麻后蘇醒延遲與很多因素有關如：全麻藥過量、肝、腎功能障礙、水、電解質酸堿平衡紊亂、低體溫、年齡、手術時間等[4]。結合本例產婦可能是藥物相對過量、電解質紊亂、低體溫與肝功能低下綜合作用而引起蘇醒延遲。有報道[5]認為，脊髓灰質炎患者對非去極化肌松藥敏感，再加上吸入麻醉藥七氟醚與肌松藥有協同作用，也可能使肌力恢復延遲。所以在肌松藥用量上要注意減量，最好是在有肌松監測下合理用藥。肌松藥若選用不依賴肝腎功能代謝的順式阿曲庫銨，術后肌力恢復可能會更快。

急性肺水腫是麻醉過程中及術后的急癥[6]，結合本例產婦有感染可能，白蛋白低，再加上脊髓灰質炎后遺癥期，產婦活動量較正常人少，其心肺功能有不同程度的抑制或減退，對液體治療耐受差，另外晶體液可以稀釋血液，使膠體滲透壓下降，可能輸液過快，以上因素共同作用而引發了肺水腫。對于急性肺水腫要及早發現，及時處理，防止缺氧對患者造成嚴重損害。

經驗總結：(1)脊髓灰質炎后遺癥期有活動受限，禁食多天的產婦，在用藥上要減量，以少量多次的方式給藥，否則會引起藥物過量蘇醒延遲；在監測上除了血壓、心電圖、SpO2、PETCO2的監測外體溫監測很重要，如果有麻醉深度監測及肌松監測對術中管理和術后恢復更有幫助；在輸液時注意液體性質和量的選擇，膠體擴容效果較好，而晶體可以補充電解質、能量，要注意輸液的總量和速度以及膠體液與晶體液的比例，否則會輸液過量引起急性肺水腫、心衰等危險。(2)剖宮產施行全麻要做好搶救新生兒的充分準備，若高度懷疑為早產，要及早請新生兒科醫師做好搶救準備。

[1] 常華,尹偉.蛛網膜下腔阻滯在脊髓灰質炎后遺癥產婦剖宮產術中的應用[J].徐州醫學院學報,1999,(05):394-395.

[2] 夏云.如何使產科麻醉更安全—美國的經驗和教訓[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(8):830-831.

[3] 徐銘軍.產科麻醉與鎮痛新進展[J].中國繼續醫學教育,2010,(04):80-89.

[4] 黃玲,黃冰,潘靈輝,等.全麻術后蘇醒延遲影響因素的Logistic分析[J].臨床麻醉學雜志,2006,(07):547-549.

[5] Ronald D.Miller著(美).曾因明，鄧小明(主譯).米勒麻醉學[M].六版.第二部分 科學原理.2006:545-546.

[6] 鄧小明,姚尚龍,于布為,等.現代麻醉學(急性肺水腫)[M].北京:人民衛生出版社,2014:1903-1912.

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1000-744X(2016)12-1304-02

2016-08-28)

△通信作者,E-mail:xkliu@zmc.edu.cn