術(shù)前口服葡萄糖溶液對(duì)擇期結(jié)直腸手術(shù)安全性及術(shù)后胰島素抵抗的影響

陳寶枝

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術(shù)前口服葡萄糖溶液對(duì)擇期結(jié)直腸手術(shù)安全性及術(shù)后胰島素抵抗的影響

陳寶枝

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸手術(shù)；口服葡萄糖溶液；安全性；胰島素抵抗

結(jié)直腸手術(shù)傳統(tǒng)禁飲食的目的是為了保證病人麻醉時(shí)胃呈空虛狀態(tài)，避免發(fā)生反流、嘔吐、窒息，故一直以來(lái)?yè)衿谀c道術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h作為一種制度沿用至今，這種長(zhǎng)時(shí)間禁飲食可完全消耗機(jī)體體內(nèi)肝糖原儲(chǔ)備，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，提高胰島素抵抗發(fā)生率[1]。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)在術(shù)前病人飲食指南中要求盡量縮短限制液體攝入時(shí)間，以有效避免低血糖，緩解病人因饑餓、口渴引發(fā)的焦慮，同時(shí)誘發(fā)合成代謝以降低胰島素抵抗發(fā)生率。近年來(lái)快速康復(fù)外科理念提出通過(guò)有效措施在圍術(shù)期內(nèi)減少病人手術(shù)應(yīng)激，控制其病理反應(yīng)，從而加速病人康復(fù)。而術(shù)前口服糖類是減少病人術(shù)后代謝應(yīng)激的關(guān)鍵措施之一。為此本研究通過(guò)術(shù)前3 h口服葡萄糖溶液來(lái)觀察擇期結(jié)直腸手術(shù)的安全性及術(shù)后胰島素抵抗的改善情況。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2014年10月—2015年10月我院肛腸科收治的擇期結(jié)直腸手術(shù)病人91例為研究對(duì)象，其中男55例，女36例；年齡38歲～72歲；體重49 kg～72 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)合并腸梗阻；無(wú)合并糖尿病；無(wú)嚴(yán)重的心腦血管病，能耐受手術(shù)及麻醉；有一定的行為能力，且知情同意。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為研究組46例及對(duì)照組45例。研究組：年齡57.3歲±13.5歲；男29例，女17例；體重指數(shù)(BMI)為23.5 kg/m2±2.4 kg/m2；基礎(chǔ)疾病11例；結(jié)腸手術(shù)21例，直腸手術(shù)25例；手術(shù)時(shí)間108.27 min±22.36 min；術(shù)中出血量540.35 mL±112.22 mL；術(shù)中補(bǔ)液量1.88 L±0.23 L。對(duì)照組：年齡59.2歲±11.6歲；男26例，女19例；BMI為22.7 kg/m2±2.5 kg/m2；基礎(chǔ)疾病10例；結(jié)腸手術(shù)19例，直腸手術(shù)26例；手術(shù)時(shí)間112.32 min±20.05 min；術(shù)中出血量552.62 mL±101.53 mL；術(shù)中補(bǔ)液量1.96 L±0.45 L。兩組病人性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量及手術(shù)方式等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法兩組病人均由同一組手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行開腹手術(shù)，均術(shù)前晚22:00禁食，研究組術(shù)前3 h執(zhí)行醫(yī)囑口服25%葡萄糖溶液200 mL，對(duì)照組術(shù)前8 h禁飲。①術(shù)前留置胃管成功后麻醉前測(cè)量胃液量，并測(cè)定胃液pH值；②術(shù)晨和術(shù)后第1天晨測(cè)血糖、血胰島素濃度，采用穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-胰島素抵抗)測(cè)定胰島素抵抗，HOMA-胰島素抵抗=[空腹血糖濃度(mmol/L)×空腹胰島素濃度(mIU/L)]/22.5;③記錄術(shù)中誤吸的發(fā)生率。

2結(jié)果

研究組與對(duì)照組術(shù)中均未發(fā)生誤吸。兩組病人術(shù)前觀察指標(biāo)比較見表1，兩組病人術(shù)后第1天觀察指標(biāo)比較見表2。

3討論

直結(jié)腸手術(shù)由于創(chuàng)傷、麻醉、出血等刺激，機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌和炎癥系統(tǒng)可在數(shù)分鐘內(nèi)激活使機(jī)體處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，合成代謝停止，體內(nèi)儲(chǔ)存的脂肪、糖類和蛋白質(zhì)釋放并作為燃料應(yīng)用，用于急性期蛋白的合成或組織修復(fù)[2]。應(yīng)激反應(yīng)是胰島素抵抗的必要條件，手術(shù)創(chuàng)傷致應(yīng)激反應(yīng)時(shí)機(jī)體釋放出應(yīng)激因子，如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高糖素等，在數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)迅速入血，并且很快引起代謝變化，其中任何一個(gè)或幾個(gè)應(yīng)激因素的變化都將引起胰島素抵抗，使病人處于一種與2型糖尿病相似的特殊代謝狀態(tài)，機(jī)體對(duì)胰島素的生理反應(yīng)低于正常，而這一狀態(tài)往往會(huì)持續(xù)2周～3周[3]。傳統(tǒng)的術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h會(huì)使病人口渴、饑餓而導(dǎo)致焦慮，這些都會(huì)影響病人術(shù)后康復(fù)，甚至?xí)黾有g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。病人手術(shù)時(shí)由于情緒和精神狀態(tài)的影響，能量代謝增加，尤其是腦組織的代謝水平顯著增高。成人能量來(lái)源55%～65%來(lái)自于糖類，糖類在體內(nèi)釋放能量快，供能也快，是神經(jīng)系統(tǒng)和心肌能量消耗的主要來(lái)源，也是肌肉活動(dòng)的主要燃料，所以術(shù)前口服葡萄糖對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的功能，增加手術(shù)的耐受力有很重要的意義。再者口服葡萄糖主觀上增加了病人的舒適度，緩解病人焦慮，并且能在術(shù)前刺激病人體內(nèi)胰島素的釋放，強(qiáng)化了胰島素通路，增加了外周組織對(duì)葡萄糖的利用，提高了術(shù)后胰島素的敏感性，降低了胰島素抵抗。

本研究顯示，術(shù)前3 h口服25%葡萄糖溶液200 mL，可以使病人血中葡萄糖和胰島素濃度增高，機(jī)體從糖原儲(chǔ)備減少、胰島素水平低下的饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)變成糖原合成、胰島素釋放的能量?jī)?chǔ)備狀態(tài)，刺激胰島素分泌，增加胰島素的敏感性，提高了手術(shù)的耐受性，還能緩解病人的焦慮狀態(tài)，有效改善術(shù)后第1天的血糖、血胰島素濃度、HOMA-胰島素抵抗，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。傳統(tǒng)術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h作為麻醉醫(yī)師的硬性要求一直沿用至今，其理論支持是盡可能使胃排空，以避免麻醉誘導(dǎo)或手術(shù)過(guò)程中因胃液反流而導(dǎo)致誤吸，從生理角度講，液體食物和固體食物排空時(shí)間是不一樣的，水和其他液體的胃排空很快，故術(shù)前禁飲時(shí)間短，而固體和油脂類食物胃排空時(shí)間較長(zhǎng)，則術(shù)前禁食油脂固體時(shí)間較長(zhǎng)。本研究顯示，研究組術(shù)前3 h口服25%葡萄糖溶液200 mL，麻醉前測(cè)量胃液量均未超過(guò)50 mL，未引起胃潴留，也沒(méi)有增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，研究組胃液量略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組pH值也是略有差異但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以術(shù)前3 h口服葡萄糖溶液胃液沒(méi)有被稀釋，也沒(méi)有影響胃排空。

4小結(jié)

現(xiàn)代麻醉學(xué)理論和快速康復(fù)外科理念支持術(shù)前無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間禁食，參考國(guó)外較寬松的術(shù)前禁食方案，我科也在不斷探索適合國(guó)人的新禁食方案，本研究顯示術(shù)前3 h口服25%葡萄糖溶液200 mL，有效改善了術(shù)后HOMA-胰島素抵抗。快速康復(fù)外科理念是利用各種有效措施，控制病人圍術(shù)期病理生理反應(yīng)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)致機(jī)體損傷，促進(jìn)病人手術(shù)康復(fù)的綜合措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]應(yīng)項(xiàng)吉，李倫，孫甜甜，等.術(shù)前糖預(yù)處理對(duì)擇期結(jié)直腸手術(shù)后胰島素抵抗作用的Meta分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，38(6):1173-1179.

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(本文編輯蘇琳)

作者簡(jiǎn)介陳寶枝，副主任護(hù)師，本科，單位：030600，山西省晉中市第一人民醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.052

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05C-1917-02

(收稿日期:2016-01-18;修回日期:2016-04-29)