基層醫院病案管理存在的問題和建議

周靜平 曾艷玲

摘要：醫院為了提高服務質量，加大了病案管理力度，進而維護醫院和患者的權益。然而，由于諸多因素的影響，醫院病案管理存在諸多問題，影響到醫院服務質量的提高。因此，本文針對醫院病案管理存在的問題進行了分析，然后提出完善醫院病案管理的措施，從而改變醫院病案管理方式，確保病案管理工作更加規范。

關鍵詞：醫院病案 管理 問題 對策

醫院在臨床醫療和護理過程中，會將患者的信息記錄下來，進而形成了病案，病案是對患者病情的客觀描述，也是評價診療的主要方式，所以病案的質量與醫院的形象息息相關。因此，醫院必須加強對病案的管理。但是，受到諸多因素的限制，部分醫院病案管理質量有待提升，為了充分發揮醫院病案對臨床的作用，必須健全醫院病案管理方法，從而確保病案的真實性和可靠性。

一、醫院病案內涵

醫院病案指的是醫院在醫療服務期間，對患者的病情進行詳細記錄，還包含醫護人員所開具的處方、藥品和檢驗報告等內容。醫院在服務過程中，隨著醫療服務項目的增多，病案資料數量也明顯增加，為醫院病案管理工作的有序開展帶來了挑戰。醫院為了提高服務質量，避免發生醫療糾紛，醫院必須完善各個環節，加大病案管理力度，從而使得病案為醫院醫療服務提供參考。

二、醫院病案管理存在的問題

1.病案管理意識不足。醫院在醫療服務過程中，對醫療工作的開展予以高度重視，但病案管理意識不足，造成醫院病案利用率偏低。由于病案記錄了患者就診和檢驗報告等信息，病案是處理醫療糾紛和事故的有利依據，也是醫院開展醫學研究的基礎。然而，部分醫院病案管理意識薄弱，對病案建設力度不足，而且對病案未能進行合理歸檔，管理人員對病案的開發效果不明顯，因而為醫療糾紛的處理留下了隱患。

2.病案管理手段落后。當前，由于部分醫院的病案管理意識不足，使得在病案管理時面臨硬件不足的現象，尤其是病案管理手段落后，病案管理現代化管理水平偏低。醫院在病案管理過程中，通常會建立醫生和護士工作站，并構建網絡信息化和HIS系統，醫院實現信息化管理，在信息化管理作用下，確保醫院各部門相關信息都記錄在病案內。然而，醫院病案管理未能與信息管理模塊有機結合在一起，病案管理信息儲量小，而且處于人工檢索狀態，醫院病案管理效果偏低。

3.病案管理制度不完善。醫院大部分病案集中在醫療檔案室內，一些一級醫院和二級醫院病案管理工作由各個科室負責，對病案進行歸檔和管理。然而，由于病案管理制度不完善，將導致各科室的病案資料和醫療信息難以整合在一起。部分醫院雖然具備病案管理人員，但缺乏健全的病案管理制度，相關職能不明確，因而醫院采取不完善的病案管理模式，未能按照規范展開管理。在醫院病案管理制度不健全的情況下，病案管理效率低下，病案沒有得到有效利用。

三、有效解決醫院病案管理存在問題的對策

1.提升醫院病案管理意識。由于病案記錄了大量的醫療信息，所以其是醫療服務的有利依據。醫院為了提高醫療服務質量，應該提升醫院病案管理意識，確保病案的真實性和連續性。醫院在醫療服務過程中，服務對象逐漸增多，那么，病案數量也所之增加，因而產生醫療診斷和醫療文書，病案管理工作更加復雜。醫護人員在開展醫療工作過程中，將病案作為理論依據，為了增強醫療診療技術水平，并降低醫療糾紛和醫療事故發生的幾率，醫院必須將病案作為主要依據。因此，醫院需要提升病案管理意識，對病案的重要性有所認知。

2.完善醫院病案管理制度。醫院為了規范病案管理工作，應該完善醫院病案管理制度，使得病案管理人員在健全的管理制度下能夠有效開展管理工作，提高管理效率和管理質量，從而促進醫院病案管理工作具有科學性和規范性。醫院要結合《檔案法》相關內容制定醫院病案管理制度，然后針對醫院具體情況，制定管理制度，對病案的歸檔、移交和保密等工作加以規范，確保醫院病案管理各個環節都按照規章制度有效運行。此外，還要完善醫院病案保管和利用制度，使得病案管理工作具有科學性，而且病案得到合理的開發和運用。

3.提高現代化病案管理水平。在解決醫院病案管理過程中，醫院應該提高現代化病案管理水平，通過完善醫院病案室的硬件設施，進而推動醫院病案管理工作的有效開展。在科學技術不斷提升的條件下，醫院在病案管理期間，應該加大科學技術的應用力度，結合醫院基本情況，搭建醫院信息化管理平臺，設計具有兼容性的醫院病案管理模塊，并健全醫院病案室硬件和軟件設施。此外，為了確保醫院信息服務平臺具有共享性，應該對病案進行收集和歸檔，然后實現醫療文書和診療信息一體化管理。將科學技術與醫院病案管理信息收集和分析整合在一起，進而搭建醫院病案管理信息收集和分析平臺，病案管理人員運用文獻收集和處理軟件對病案加以開發和管理，通過在科學化管理作用下，能夠通過軟件自動進行檢索和查閱相關信息，提高醫院病案管理效率。

總之，醫院在醫療服務過程中，應該對病案管理予以高度重視，通過采取有效措施加強病案管理，發揮病案對醫療診療和醫療服務的作用，并將病案作為處理醫療糾紛的主要依據，從而促進醫院的可持續發展。

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