經方治療雜病臨床驗案舉隅

陳衛

【摘 要】 《傷寒雜病論》是一部重要的中醫經典著作，通過對經典的不斷學習，從臨床中來到臨床中去，筆者也有了諸多體會，特向大家介紹。在臨床上要用好經方，就要熟讀理解原文，抓住主癥，掌握病機，注意合方，根據所伴病癥靈活加減。

【關鍵詞】 經方；臨床應用；心得體會

【中圖分類號】R249.2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）22-0036-02

《傷寒雜病論》是一部重要的經典著作，一千七百多年以來，一直對中醫臨床各科起著重要的指導作用，故被后世醫家視為“眾法之宗，群方之祖”。自清代，仲景方逐漸被奉為“經方”，本人在不斷的臨證學習中，也略有體會，現以病案介紹如下。

1 臨床驗案

1.1 失眠案 李某某，女，62歲，2013年3月25日，因“失眠1年余”就診。患者自一年前，因情志不暢而失眠，常夜不能寐，平素頭暈不適，心煩易怒，胸脘痞悶，需服安定片方能入睡，睡4～5個小時即醒，納可，無口干，無口苦，二便自調，舌苔黃膩，質紅，脈浮滑。方以酸棗仁湯加味治之，并囑停用安定。處方如下：酸棗仁30g，知母15g，生地15g，川芎15g，茯苓10g，遠志12g，夜交藤30g，龍骨30g。五付水煎服，1次/日。藥后訴效不佳，仍失眠，心煩，胸脘痞悶，苔脈無明顯變化。更方以小陷胸湯為主：黃連6g，半夏15g，全瓜蔞30g，珍珠母30g，生地15g，厚樸15g。五劑水煎服，1次/日。藥后心煩大減，胸脘痞悶已無，睡前不需服用安定，舌苔黃膩漸化，仍以上方續服10余劑，隨訪半年，睡眠仍好。

按：患者初診時，予酸棗仁湯為主加安神定志藥物，效不佳，后以小陷胸湯為主而取良效。病人以失眠為主訴，伴有心煩易怒，胸脘痞悶，舌苔黃膩，脈浮滑。辨證當屬痰熱內郁，上擾心神。《傷寒論》第138條：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。小結胸證是熱實結胸輕證，其病機為邪熱內陷，與痰飲互結于心下，是方以黃連之苦寒，清泄心下之熱；半夏辛溫化痰散結，瓜蔞甘寒滑潤，清熱滌痰開結。三藥配伍，具辛開苦降，清熱化痰開結之功。而酸棗仁湯所治失眠病機為虛，氣血虧虛者用之?？色@得良效。小陷胸湯的應用并不限于小結胸證，凡胸膈滿悶、心下痞滿，按之心下痛者，病機屬痰熱互結心下，即可用之。

1.2 眩暈案 董某，女，17歲，2013年10月因“頭暈惡心三天”就診?；颊呷烨盁o明顯誘因頭暈，視物旋轉，不能睜眼。經西醫予以鹽酸他司汀、丹參注射液等藥物應用，效果不佳。刻癥：頭暈，行走不穩，暈重時有視物旋轉，惡心，出汗，休息后可緩解，口干不欲飲，納可，二便自調，平時月經量偏少，經前腹痛，色黯，有少量血塊，舌質黯紅，苔薄白，脈細弦。遂以桂枝茯苓丸改丸為湯，處方如下：桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮15g，赤芍15g，桃仁15g。三劑水煎服。三天后復診，訴頭暈較前明顯好轉，微感頭昏，囑其服用半月。服藥后已無任何不適，痛經亦愈。

按：此患者以頭暈為主訴，平時卻有痛經等瘀血內阻的癥狀，辨證屬內有瘀血，水氣上沖，治宜活血化瘀，平沖降逆。桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥各等分研末，煉蜜和丸，食前服用。原方用于婦人素有癥病，孕后漏下不止之證，筆者常改丸為湯，或用原方，或略有加減，或與他方合方，治療內科、婦科疾病。方中桂枝能利血脈，且平沖降逆；茯苓滲濕利水，補脾安神；桃仁，丹皮均活血祛瘀；丹皮還可清瘀血久郁所化之熱；芍藥養血和營，又祛瘀血，且可治腹痛。諸藥合用，功效主要是化瘀消癥。故雖為治婦人癥病所設，然在臨床中所遇瘀血為主的證候，或伴有水氣上沖者均可選用[1]，且常獲良效。

1.3 頭暈案 梁某，女，58歲，2014年03月因“頭暈，乏力半月余”就診?；颊咦园朐虑俺霈F頭暈，乏力，在我院內科住院治療，顱腦CT示：兩側基底節區腔隙性腦梗。予血塞通、胞磷膽堿鈉等藥物治療，效果不佳，出院后要求中醫治療。刻診：頭暈，頭昏，精神不振，常喜臥，心煩易怒，口干，微口苦，夜寐不安，周身酸痛，頸部僵硬，坐臥不寧，納呆，二便尚可，舌苔薄白，質暗紅，脈細弦。辨證為太陽、少陽、少陰并病，方選柴胡加龍骨牡蠣湯合葛根湯合麻黃附子細辛湯，處方如下：柴胡15g，黃芩15g，半夏15g，黨參15g，桂枝15g，茯苓15g，龍骨15g，牡蠣15g，大黃3g，葛根20g，麻黃6g，白芍15g，甘草10g，附子6g，細辛6g，紅棗15g，生姜10g。服五劑藥后復診，患者頭暈頭昏較前明顯好轉，精神轉振，其余諸癥皆有減輕，繼續以此方加減調理，治療半月后訴已無不適。數月后帶其女兒就診，訴精神好，睡眠正常，亦不煩躁。

按：此患者癥狀復雜，有虛有實，寒熱錯雜。其頭暈頭昏，口干口苦，心煩易怒，夜寐不安，脈弦，當屬少陽病。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，即“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，方證相應，故選柴胡加龍骨牡蠣湯，以和解少陽；其癥狀又見周身酸痛，頸部僵硬等太陽經癥狀，方選葛根湯；患者還具有精神不振，常喜臥，脈細等少陰癥，方選麻黃附子細辛湯。三方合用達到了和解少陽，疏解表陽，溫通少陰的作用。在臨床中，我們亦常遇到患者有兩經或三經合病、并病的情況。仔細分析患者癥狀，合理選擇方藥，進行不同經方的組合，即能達到預期效果。

1.4 高脂血癥案 患者龐某，男，52歲，2014年07月因“高脂血癥要求中醫治療”就診?；颊咂剿厥染葡矡煟误w肥胖，此次體檢測甘油三酯6.2mmol/L，總膽固醇：7.1mmol/L，谷氨酰轉移酶162U/L。患者要求中醫藥治療，訴平時無明顯頭暈，無胸悶、心悸，活動后常氣短，飲食尚可，面色紅赤，常有口臭，晨起小便色黃，氣味重，大便日行2～3次，溏薄，進食油膩或生冷之物易腹瀉，晨起喉中有痰，晚間睡眠喉中有痰鳴聲，時有口干苦，舌苔薄黃膩質黯紅，脈弦滑。囑其戒煙酒，少食油膩生冷食物。方選大柴胡湯合連理湯加味。處方如下：柴胡15g，黃芩15g，半夏15g，枳實15g，生白芍15g，大黃3g，黃連5g，蒼術15g干姜10g，黨參15g，桔梗10g，生薏仁25g，垂盆草30g，厚樸15g，杏仁12g，甘草6g。服藥一周后即大小便明顯好轉，喉中痰鳴減輕。此方略有加減，服用近2月，后復查血脂、肝功能均已恢復正常，體重減輕，氣短、痰鳴漸消。

按：大柴胡湯在《傷寒論》103條、165條、136條都有論述，其主治少陽不和，陽明里實，此患者有口干苦為少陽之癥，卻無腑實之陽明證，但考慮其平素嗜酒喜煙，形體肥胖，口臭面紅，故判斷其有熱毒內蘊，符合165條“傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔而下利者，大柴胡湯主之”。用大柴胡湯清腑瀉熱。患者平時即大便溏薄，食冷加重，屬太陰病，故又選連理湯，如果僅有清腑，必然腹瀉更甚，二方合用，共奏和解少陽，溫補太陰，清泄陽明之功。患者喉中痰鳴，氣短，以桔梗甘草湯加厚樸杏仁，祛痰平喘，終獲良效。此病例既有六經辨證的結果，又考慮了痰的致病因素，二者結合，方得全面。

2 臨床體會

《傷寒雜病論》是中醫四大經費之一，通過不斷的學習，對仲景《傷寒論》《金匱要略》的理解進一步加深，并在自身對經方的臨床使用中，常體會到仲景方的配伍嚴謹，療效十分顯著，現分享如下。

2.1 認真讀原文，結合臨床實際分析原文 《傷寒論》和《金匱要略》是臨床運用經方的圭臬，就像是一條條經線和緯線，既各成體系，又相互交織，只有熟讀或背誦原文才能對仲景辯證論治理論的本義有正確的理解，對仲景方有全面的認識。

2.2 抓主癥，握病機，靈活運用經方 熟讀了經方，在臨床上要熟練使用經方，還要抓住主癥，掌握病機。例如本文例1和例2都是抓住了主要病機而獲得了好的效果。例3和例4則注意了經方的合方。另外，仲景大都用藥簡單，卻常因劑量變化或一味藥的變化，而所治病機、主癥皆發生變化。這也需要我們在臨床之時在忠于原方的基礎上，根據相關病癥靈活加減。

2.3 參考注釋，多讀病案 后世的傷寒學者和經方臨床家頗多，遠有許叔微、方有執、成無己、喻嘉言、柯韻伯、尤在涇等，近有曹穎甫、惲鐵樵、劉渡舟、胡希恕、岳美忠、馮世倫等都是擅長使用經方的中醫大家。研讀他們的醫案及對原文的解讀注釋，對我們如何運用經方都會有很多點撥、指引的作用。

參考文獻

[1]胡希恕.胡希恕金匱要略講座[M].北京：學苑出版社，2012：408-410.

（收稿日期：2015.08.14）