合并2型糖尿病的維持性血液透析患者左心室舒張功能特點分析

廖兵，余湘寧，石宏斌，沈文翔，鐘煥

(南寧市第一人民醫院腎內科，廣西 南寧 530022)

合并2型糖尿病的維持性血液透析患者左心室舒張功能特點分析

廖兵，余湘寧，石宏斌，沈文翔，鐘煥

(南寧市第一人民醫院腎內科，廣西 南寧 530022)

目的 探討合并2型糖尿病的血液透析患者的左室舒張功能變化特點。方法選擇接受規律透析的終末期腎病(ESRD)患者105例，根據有無2型糖尿病，將患者分為合并糖尿病組37例和非糖尿病組68例。對兩組患者進行常規和組織多普勒顯像(TDI)超聲心動檢查，觀察兩組左室舒張功能的區別。結果常規超聲心動圖結果顯示，合并糖尿病組患者的左心房內徑(LAD)為(42.1±6.0)mm，而非糖尿病組為(39.8±7.3)mm，P=0.022；合并糖尿病組的室間隔舒張末期厚度(IVSd)為(15.1±4.2)mm，而非糖尿病組為(13.5±4.8)mm，兩組比較差異均具有統計學意義(P=0.017＜0.05)，提示合并2型糖尿病組患者左心房內徑較大，舒張期室間隔變厚。TDI顯示，合并2型糖尿病組的二尖瓣舒張早期與瓣環運動峰值速度比值(E/e′)為(13.2±4.3)，非糖尿病組為(11.9±4.3)，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組的二尖瓣環舒張早期峰值速度(e′)分別為(7.0±2.1)cm/s和(7.6±1.8)cm/s；兩組的二尖瓣瓣環運動峰值早期和晚期速度比值(e′/a′)分別為(0.66±0.43)和(0.79±0.32)，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論與非糖尿病組比較，合并2型糖尿病的維持性血液透析患者的左室舒張功能不全更為嚴重。

血液透析；糖尿病；舒張功能不全；超聲心動圖

糖尿病腎病是終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)進入維持性血液透析的常見病因[1]，而且死亡率明顯高于非糖尿病腎病，這可能是糖尿病患者更易發生左心室肥厚、冠心病等心血管疾病所致。臨床中ESRD患者的心功能不全主要表現為舒張功能障礙，但是研究發現，常規心臟超聲檢查會低估維持性血液患者左心室舒張功能不全的發病率。組織多普勒顯像(Tissue Doppler imaging，TDI)作為一種新的檢測手段，可以敏感、全面地綜合評價心室整體功能表現，為臨床定量評價心功能提供一種新的手段[2]，但是國內對合并糖尿病的維持性血透患者左心室舒張功能不全的研究報道較少。本研究旨在通過聯合常規多普勒超聲心動圖和TDI檢測維持性血液透析患者左心室結構與功能變化，觀察合并2型糖尿病的維持性血液透析患者與非糖尿病的維持性血液透析患者左室舒張功能的異同，為臨床診斷和決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年12月間在本院血透室接受規律血液透析的患者共105例，排除透析時間小于1年以及患有房顫、充血性心力衰竭、心臟瓣膜疾病以及不規律透析的患者。根據有無2型糖尿病，將患者分為合并糖尿病組37例和非糖尿病組68例。所有入選患者均簽署知情同意書，均接受常規透析每周2～3次，每次4 h，采用費森尤斯4008B透析機。

1.2 觀察指標

1.2.1 生化指標 收集患者年齡、性別、原發疾病等臨床信息。留取患者透析前靜脈血標本，檢測生化指標包括血肌酐、尿素氮、尿酸、鈣、磷、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三脂等。

1.2.2 心臟結構及功能檢測 采用美國飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀，測量兩組患者左心房內徑(LAd)、左心室舒張末期內徑(LVDd)、左心室收縮末期內徑(LVESd)；左心室后壁厚度(LVPWd)、舒張末期室間隔厚度(IVSd)、左心室射血分數(LVEF)、等容舒張時間(IRT)、二尖瓣前向血流E峰與A峰比值(E/A)。組織多普勒顯像(TDI)檢測二尖瓣血流舒張早期與瓣環運動峰值速度比值(E/e′)、二尖瓣瓣環運動峰值早期和晚期速度比值(e′/a′)。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0軟件包進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組間計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較 合并2型糖尿病的ESRD患者與非糖尿病的ESRD患者的年齡、性別、血壓、血肌酐及鈣磷水平等指標比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；與非糖尿病組比較，合并2型糖尿病組患者的甘油三脂水平及糖化血紅蛋白均較高，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料(±s)

表1 兩組患者的一般臨床資料(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別P3-合并2型糖尿病組(n=37)非糖尿病組(n=68) t(χ2)值P值年齡(歲) 60.5±9.7 59.8±10.6 0.826 0.470男/女(例) 22/15 40/28 1.412 0.376收縮壓(mmHg) 154±17 152±21 0.811 0.502舒張壓(mmHg) 85±8 89±10 1.804 0.137 TC (mmol/L) 4.97±0.99 4.75±1.05 0.779 0.417 TG (mmol/L) 2.30±1.09 1.95±0.76 4.127 0.032 HbA1c (%) 8.2±1.2 5.1±0.7 7.022 0.011 Hb (gl/L) 106±20 112±17 2.815 0.095 Scr (μmol/L) 780±236 735±198 0.703 0.635 BUN (mmol/L) 25±5.8 28±5.2 2.013 0.263 Ca2+(mmol/L) 2.25±0.21 2.35±0.19 0.847 0.448 (mmol/L) 1.89±0.20 1.88±0.17 0.571 0.837

2.2 常規超聲心動圖結果比較 常規超聲心動圖結果顯示，與非糖尿病組比較，合并2型糖尿病的維持性血液透析患者LAd變大，IVSd變厚，組間比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，而LVPWd、LVEDd、LVESd、IVSd、LVEF和IVRT、E/A在兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者常規超聲心動圖結果比較(±s)

表2 兩組患者常規超聲心動圖結果比較(±s)

組別合并2型糖尿病組(n=37)非糖尿組(n=68) t值P值LAD(mm) 42.1±6.0 39.8±7.3 4.817 0.022 LVPWd(mm) 11.8±2.3 10.8±3.2 1.858 0.171 LVEDd(mm) 49.5±5.2 49.0±5.9 0.799 0.432 LVESd(mm) 29.6±7.0 29.6±5.0 0.451 0.864 IVSd(mm) 15.1±4.2 13.5±4.8 6.886 0.017 LVEF(%) 64±8 63±10 3.253 0.081 E/A 0.87±0.33 0.89±0.72 2.371 0.134 IVRT(ms) 110±19 104±25 2.210 0.099

2.3 TDI檢測結果比較 TDI結果顯示，與非糖尿病組比較，合并2型糖尿病的維持性血液透析患者e′和e′/a′降低，而E/e′升高，組間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的TDI結果比較(±s)

表3 兩組患者的TDI結果比較(±s)

組別e′(cm/s)a′(cm/s)e′/a′E/e′合并2型糖尿病組(n=37)非糖尿組(n=68) t值P值7.0±2.1 7.6±1.8 4.821 0.029 10.1±3.8 10.2±2.8 1.981 0.157 0.66±0.43 0.79±0.32 4.597 0.031 13.2±4.3 11.9±4.3 3.364 0.043

3 討 論

心血管疾病是造成維持性血液透析患者死亡的最主要原因[3]。在大多數ESRD患者中，心臟收縮功能常正常，而近75%的患者存在左心室肥厚。研究發現左室舒張功能不全是預測患者死亡風險的獨立危險因素[4]。最近研究發現，即使在輕中度腎功能不全的患者中，也存在著不同程度的左心功能不全[5]，而且隨著病程的進展逐漸加重[6]，合并2型糖尿病的維持性透析患者其心血管事件發生率和死亡率更高，因為糖尿病患者心肌病變早期主要是以舒張功能不全為主，并進而引起收縮功能障礙，但很多糖尿病患者左心室舒張功能障礙并不能在病變早期被診斷[7]。因此，對維持性血液透析患者心血管疾病的早期診斷及早期干預就顯得至關重要，而且左心房容積指數是糖尿病患者左心室舒張功能不全的一個獨立預測因素[7]。超聲心動圖作為一種臨床常用的無創檢測手段，是診斷CKD患者心血管疾病最主要的手段。本研究通過采用常規超聲心動圖和TDI檢測，探討合并2型糖尿病維持性血液透析患者的心臟結構和功能改變的特點。

本研究結果發現合并2型糖尿病維持性血透患者存在著明顯的左室舒張功能不全。常規超聲心動圖發現與非糖尿病組相比，合并2型糖尿病的ESRD患者的LVPWd、LVEDd、E/A等均無顯著差異，僅左心房內徑增大和室間隔舒張末期厚度變厚，部分結果與國內相關報道相符[8]。而利用TDI，發現合并糖尿病的ESRD患者e′/a′明顯降低，而E/e′明顯升高，提示合并合并2型糖尿病的患者舒張末期心室充盈壓明顯升高，提示合并糖尿病的患者存在更為嚴重的左心室舒張功能不全。以往的研究也發現在無心臟病癥狀的糖尿病患者中，TDI能夠較早的檢測出左心室舒張功能不全[9]。Nardi等[10]發現，與血糖正常患者比較，腎功能不全合并2型糖尿病患者存在更嚴重的左室舒張功能不全，主要表現為二尖瓣外側環舒張早期運動速度明顯降低和左心房容積指數明顯升高。本研究在維持性血液透析患者中也有類似的發現。研究也發現，合并糖尿病的維持性血液透析患者心室舒張早期峰速度、心肌收縮期峰速度均顯著降低，而E/e′則顯著升高，且E/e′與患者的左心房容量指數、年齡和血壓呈正相關[11]。這種變化可能是糖尿病患者心肌纖維化引起的心肌順應性降低所致，研究表明這種改變主要與心肌纖維化有關，而與心室肥厚無關。常規超聲心動圖顯示，合并糖尿病患者左心房內徑明顯變大，這可能是因為心室順應性下降導致心室充盈壓升高，長時間左心房為了維持較高的壓力造成心房變大[12]。Kim等[13]發現E/e′比值能夠較好的預測伴舒張功能不全的CKD患者的心血管事件的發生率及死亡率，有較好的敏感性和特異性。

合并糖尿病的ESRD患者左室舒張功能不全更嚴重，可能是因為糖尿病患者更易發生心臟微血管病變以及心臟自主神經病變[14]。此外，糖尿病患者普遍存在氧化應激及脂質代謝紊亂，均會促進心肌纖維化，導致心肌肥厚和心肌順應性的降低，從而導致左室舒張功能不全的發生。在CKD 3～4期的糖尿病腎病患者中還發現，血漿磷水平是患者心血管事件發生率及進入透析的獨立危險因素[15]，但本研究發現兩組患者磷水平無明顯差異。

綜上所述，與血糖正常患者比較，合并2型糖尿病的維持性血透患者其左室舒張功能不全更嚴重，提示臨床中對合并糖尿病的血透患者需關注其心臟功能變化；與常規的超聲心動圖比較，TDI在評價維持性血透患者左室舒張功能具有優勢，更能敏感地發現左室舒張功能不全，具有較好的臨床應用價值。由于很多糖尿病患者不能排除存在原發性腎臟疾病的可能，本研究只是研究合并糖尿病對血透患者心臟結構與功能的影響。此外，本研究所納入的患者樣本較小，需擴大樣本進一步研究。

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Characteristics of left ventricular diastolic function in patients with type 2 diabetes mellitus on maintenance hemodialysis.

LIAO Bing,YU Xiang-ning,SHI Hong-bin,SHEN Wen-xiang,ZHONG Huan.Department of Nephrology, the First People's Hospital of Nanning,Nanning 530022,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the change of left ventricular diastolic function in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM)on maintenance hemodialysis.MethodsA total of 105 patients of end-stage renal disease(ESRD) on maintenance hemodialysis were divided into two groups based on the presence or absence of T2DM:T2DM group(n= 37)and non-T2DM group(n=68).The two groups of patients all received conventional and tissue Doppler imaging (TDI)echocardiography,and the left ventricular diastolic function was observed in the two groups.ResultsConventional echocardiography showed that the left atrial diameter(LAD)was(42.1±6)mm in T2DM group and(39.8±7.3)mm in non-T2DM group,with statistically significant difference between the two groups(P=0.022＜0.05).The interventricular septal diastolic(IVSd)was(15.1±4.2)mm in T2DM group and(13.5±4.8)mm in non-T2DM group,with statistically significant difference between the two groups(P=0.017＜0.05).The results suggest that LAD is larger in patients with T2DM than those without T2DM,and IVSd is thicker.TDI showed that early-diastolic mitral annulus motion and peak velocity ratio(E/e′)was(13.2±4.3)in T2DM group and(11.9±4.3)in non-T2DM group,and the difference was statistically significance(P＜0.05).Early-diastolic peak velocity of mitral annulus(e′)of the two groups were(7.0±2.1)cm/s and(7.6±1.8)cm/s,and the ratio of early-diastolic and late-diastolic peak velocity of the mitral annulus(e′/a)of the two groups were(0.66±0.43)and(0.79±0.32),with statistically significant differences between the two groups(P＜0.05)).ConclusionCompared with patients without diabetes mellitus,patients with diabetes mellitus on maintenance hemodialysis had worse left ventricular diastolic dysfunction.

Hemodialysis;Diabetes mellitus;Diastolic dysfuction;Echocardiography

R459.5

A

1003—6350（2016）04—0542—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.009

2015-07-04)

廖兵。E-mail：lbing197@hotmail.com