左鎖骨下靜脈穿刺術中發現頭臂靜脈變異導致胸背痛一例

向常清，周敬群，蔡金丹，楊維華，劉建華，張波

(三峽大學附屬仁和醫院心血管內科，湖北 宜昌 443001)

左鎖骨下靜脈穿刺術中發現頭臂靜脈變異導致胸背痛一例

向常清，周敬群，蔡金丹，楊維華，劉建華，張波

(三峽大學附屬仁和醫院心血管內科，湖北 宜昌 443001)

鎖骨下靜脈；靜脈穿刺；頭臂靜脈；變異；胸背痛

左鎖骨下靜脈穿刺術中如出現胸痛癥狀，有一定風險，應引起高度重視。左鎖骨下靜脈穿刺術中出現胸痛少見，頭臂靜脈變異情況也較少見，我們在1例左鎖骨下靜脈穿刺術中發現頭臂靜脈變異導致胸背痛癥狀，現報道如下，以期為臨床提供參考。

1 病例簡介

患者，男，31歲。因“陣發性心悸5年余，再發加重1個月余”于2014年1月15日入院。既往體健，體格檢查：體溫，36.2℃；脈搏，規則，69次/min；呼吸，規則，18次/min；血壓，110/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率69次/min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫；手指末梢血氧飽和度SpO299%。輔助檢查：心臟彩超示無異常，電解質正常，動態心電圖示“偶發房性早搏”，食道調搏示“房室結折返性心動過速”。入院診斷：陣發性室上性心動過速。行心內電生理檢查，對患者進行左鎖骨下靜脈穿刺術；患者取平臥位，頭偏向對側，在病人上背部正中墊一小枕，同側上臂略外展，常規消毒后抽取1%利多卡因行局部浸潤麻醉，穿刺點為鎖骨中、外1/3交界點的下方約1 cm處，采用Seldinger術穿刺左鎖骨下靜脈，將注射器抽為負壓，邊回抽邊進針，當順利回抽見暗紅色血液時，停止進針，置入導絲并退出穿刺針；導絲置入過程中，患者訴胸背痛，呈刺痛，深吸氣時加重，不敢大口呼吸；X線透視下導絲能進入下腔靜脈，提示導絲是在左鎖骨下靜脈，而未誤入鎖骨下動脈，導絲移動時胸背痛加劇，X線透視下無氣胸及心包積液征象，十二導體表心電圖未見ST-T改變；退出導絲后胸背痛緩解，再次穿刺置入導絲，仍有胸背痛，遂退出導絲。行左鎖骨下靜脈造影，發現左頭臂靜脈匯入上腔靜脈之前走行異常，幾乎呈“S”形畸形，為二個90°轉彎(圖1，箭頭所示）。遂改穿右鎖骨下靜脈，穿刺成功，過程順利，未出現胸背痛等不適。

圖1 患者，男，31歲，陣發性室上性心動過速，左鎖骨下靜脈造影，發現左頭臂靜脈匯入下腔靜脈之前走形異常，有2個90°轉彎，呈“S”形畸形(箭頭所示)。

2 討 論

左右鎖骨下靜脈是常用的介入治療入口，常用于安裝心臟起搏器、導管射頻消融等的電極通道。鎖骨下靜脈穿刺術中可出現以下并發癥：局部血腫，損傷鄰近神經，感染，心絞痛，氣胸，誤穿動脈致血腫、血胸或縱隔血腫，導管誤入頸內靜脈，心律失常，刺激性咳嗽、咯血等[1-2]。但左鎖骨下靜脈穿刺術中出現胸背痛少見，出現此種情況要考慮：①氣胸，X線透視可以確診；②誤入鎖骨下動脈，引起心包積液、縱膈血腫、血胸等，X線透視看導絲走行能否到下腔靜脈，看心影、縱膈影及肋膈角銳利否等異常影像可確診；③誘發心絞痛，十二導體表心電圖有無ST-T改變可確診。如果術后胸痛，要考慮心源性和非心源性[3]，前者如冠心病，后者要考慮急性主動脈綜合征和肺栓塞。急性主動脈綜合征包括：典型的主動脈夾層、主動脈壁內血腫和穿透性粥樣硬化性潰瘍，3種疾病臨床表現極其相似，可行多排CT診斷[4]。臨床上常把冠心病、肺動脈栓塞、主動脈夾層稱之為“胸痛三聯征”，目前認為雙源CT心電門控掃描能診斷及鑒別診斷這三種疾病[5]。

正常左鎖骨下靜脈接收左頸內靜脈后形成左頭臂靜脈，與右頭臂靜脈匯合形成上腔靜脈，最后將人體上部靜脈血回流到右心房。左頭臂靜脈變異很少見，主要見于左頭臂靜脈注入部位的變異和其行程的變異，注入部位有左頭臂靜脈注入左心房的變異[6]，匯入下腔靜脈[7]。行程有主動脈弓后左頭臂靜脈的變異[8]，左頭臂靜脈與冠狀竇異常交通的變異，此外還有左頭臂靜脈走行沿上縱膈的左側下行，經主動脈弓外側和下方，然后進入主肺動脈窗，經升主動脈后和氣管下部前方，自左向右跨越中線，在奇靜脈弓水平注入右側頭臂靜脈或上腔靜脈[9]。

左頭臂靜脈畸形主要應與永存左上腔靜脈(Persistent left superior vena care，PLSVC)鑒別，前者最終匯入上腔靜脈，而后者繼續沿肺動脈左前方下降，在心房水平向后內，沿心包后房室溝行走進入冠狀竇[10]。

左鎖頭臂靜脈畸形報道少見，可能因其不造成血流動力學改變，一般不引起臨床癥狀，未引起臨床醫生的重視和注意。本例左頭臂靜脈呈向下弧形，從主動脈弓下方穿過，在入上腔靜脈時形成直角，與文獻報道相似，由于導絲拉直血管，在X線透視下導絲走行于左頭臂靜脈時并未見明顯異常，如果患者沒有胸背痛癥狀，就不會造影而發現左頭臂靜脈走行變異；導絲通過時把血管拉直可能產生剪切力，同時向上可能擠壓主動脈弓，這可能是穿刺時移動導絲產生胸背痛的原因。如果沒有胸痛，可能不會造影確診此頭臂靜脈畸形。因此，左鎖骨下靜脈穿刺術中出現胸痛，再常規排除以下并發癥：①氣胸；②誤入鎖骨下動脈，引起心包積液、縱膈血腫、血胸等；③心絞痛；還需考慮到左頭臂靜脈畸形引起胸背痛的可能性，但要通過左鎖骨下靜脈造影確診。本例通過靜脈造影示左頭臂靜脈畸形在左鎖骨下靜脈穿刺術中引起胸背痛，在國內尚屬首次發現并報道，可以為臨床提供指導意義。

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[3]王錫明,晃寶婷,武樂斌,等.64層螺旋CT心胸聯合造影在急性胸痛病因鑒別診斷中的價值[J].中華放射學雜志,2006,40(8): 812-814.

[4]杜渭清,張雪林,鄭敏文,等.急性主動脈綜合征的多層螺旋CT診斷[J].實用放射學雜志,2008,24(5):628-630.

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[6]盧慧,趙詠梅,田永讓,等.左頭臂靜脈注入左心房畸形1例[J].農墾醫學,2003,25(3):231-232.

[7]謝圣彪,孟鑌,陳兵,等.頭臂靜脈變異1例[J].局解手術學雜志, 2008,17(5):366-367.

[8]趙雪,李驚喜.CT診斷左頭臂靜脈變異1例[J].醫學信息,2011,24 (3):1757-1758.

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[10]李文,王政國.左頭臂靜脈畸形一例[J].實用醫學影像雜志,2001,2 (1):50-51.

R655

D

1003—6350（2016）04—0676—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.057

2015-07-17)

向常清。E-mail：228339163@qq.com