PICCO監測技術在心臟術后監測中的應用及護理

曾碧茹，鐘時汝，潘楚云，劉海燕

(深圳市人民醫院留醫部心血管外科，廣東 深圳 518020)

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PICCO監測技術在心臟術后監測中的應用及護理

曾碧茹，鐘時汝，潘楚云，劉海燕

(深圳市人民醫院留醫部心血管外科，廣東 深圳 518020)

目的 探討脈波指示劑連續心排血量監測(PICCO)在心臟手術術后監測中的應用價值，并探討其護理措施。方法選取2013年3月至2015年3月在我院心血管外科經體外循環進行心臟手術的38例心臟手術患者，對其術后應用PICCO監測，記錄PICCO監測指標以及患者病情變化，并進行針對性護理，以保證監測的準確性、導管的通暢，預防并發癥發生。結果①全心舒張末期容積(GEDVI)與心臟指數(CI)之間無明顯相關性(r=-0.03，P＞0.05)。以GEDVI=850 ml/m2為分界線，當GEDVI≤850 ml/m2時，兩者呈明顯正相關(r=0.68，P＜0.05)；當GEDVI＞850 ml/m2時，兩者呈負相關(r=-0.41，P＜0.05)；②患者術后CI呈先下降后上升趨勢，最低值為術后16 h。結論心臟術后采用PICCO法監測心臟前負荷、心功能等參數可較準確反映循環功能改變，為術后血流動力學監測提供新的方法，因此對術后PICCO進行護理至關重要。

脈波指示劑連續心排血量監測；心臟病；術后監測；血液流動學

心臟術后血流動力學監測能夠有效的控制患者血容量狀態，指導醫生給予正確的循環支持，并能夠做出準確的診斷和治療，因此在在臨床上具有重要地位[1]。目前臨床上一般根據患者臨床表現，如血壓、脈搏、心率、尿量等對心功能進行綜合判定，但是此種方式容易受到藥物或者因缺血導致外周血管收縮的影響而出現偏差[2]。傳統的根據中心靜脈壓以及肺小動脈嵌頓壓老指導進行補液不僅僅不能降低患者術后發生多器官功能衰竭的幾率，反而有可能增加患者死亡率[3]。隨著脈波指示劑連續心排血量監測(PICCO)技術的不斷發展，其在監測全心舒張末期容積(GEDVI)、胸腔內血容量效果(ITBV)方面已經得到眾多學者的肯定，認為是評價心臟前負荷和容量狀態的敏感指標[4]。而臨床上對PICCO監測過程中護理以及患者可能出現并發癥處理上，目前并沒有相關研究。故本研究選取我院行心臟手術術后進行PICCO監測的患者，觀察及總結患者臨床參數以及護理措施，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2015年3月在我院心血管外科經體外循環進行心臟手術的患者38例，男性17例，女性21例；年齡44～68歲，平均(51.4±6.1)歲；雙瓣置換術后18例，二尖瓣置換術后12例，主動脈瓣置換術后8例。所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①患者存在血管炎等無法進行股動脈穿刺及導管置入的病癥；②嚴重瓣膜功能不全患者；③存在嚴重腦、肝、腎等疾病；④凝血檢查存在異常；⑤心臟內存在殘余分流。

1.2 研究方法 患者術中嚴格消毒后選擇股動脈或者腋動脈進行局麻后置入導管。本研究選用的是股動脈通路，主要考慮到股動脈血管直徑較腋動脈粗，并且部位平坦無阻擋，進行穿刺方便、簡單，也有利于進行固定以及護理和換藥。導管置入成功后拔出導管芯，然后置入一條尖端帶有熱敏電阻的動脈熱稀釋導管。置管時先要在中心靜脈通路上連接上帶有注射液溫度感受器的固定倉，然后將4F PICCO動脈熱敏電阻導管插入進在股動脈內，將壓力導管、動脈導管的熱敏電阻以及注射液溫度感受器壓力導管連接到飛利浦監護儀，用于PICCO血流動力學測定。熱稀釋過程通過顯示儀顯示的熱稀釋曲線表現出來，并通過對曲線進行分析，以計算出每次的心輸出量，測量三次得出的平均值即可認為是心輸出量。

1.3 觀察指標 觀察患者治療情況，分析GEDVI與心臟指數(CI)的相關性，觀察PICCO監測患者術后心排指數變化。觀察時間點選擇術后即刻、術后8 h、術后16 h、術后24 h、術后32 h、術后48 h。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件包進行數據分析，正態分布的計量資料均以均數±標準差(±s)表示，相關性分析采用Pearson相關，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 本組38例患者術后留置PICCO導管時間為3～9 d，平均(5.4±1.7)d，患者住院時間為10～18 d，平均(13.5±1.2)d，所有患者術后未出現穿刺部位血腫、導管阻塞、動靜脈血栓，菌血癥等并發癥。

2.2 GEDVI與心臟指數(CI)的相關性 GEDVI與 CI之間無明顯相關性(r=-0.03，P＞0.05)。以GEDVI=850 ml/m2為分界線，當GEDVI≤850 ml/m2時，兩者呈明顯正相關(r=0.68，P＜0.05)；當GEDVI＞850 ml/m2時，兩者呈負相關(r=-0.41，P＜0.05)，見表1。

表1 GEDVI與心臟指數（CI）的相關性(±s)

表1 GEDVI與心臟指數（CI）的相關性(±s)

指標 數值CI(L/m2/min)相關系數P值GEDVI(ml/m2) GEDVI≤850 ml/m2GEDVI＞850 ml/m2 941.3±115.2 837.4±89.5 1178.5±201.8 3.44±1.21 3.71±1.25 3.79±1.34 -0.03 0.68 -0.41＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 PICCO監測患者術后心排指數變化 術后即刻、術后8 h、術后16 h、術后24 h、術后32 h、術后48 h患者CI分別為(2.68±0.31)L/(min·m2)、(2.58±0.37)L/(min·m2)、(2.41±0.48)L/(min·m2)、(2.73±0.42)L/(min·m2)、(3.01± 0.47)L/(min·m2)、(3.35±0.41)L/(min·m2)，呈先下降后上升趨勢，最低值為術后16 h。

3 討論

3.1 PICCO監測結果分析 PICCO是將動脈脈搏波形分析技術與肺熱稀釋法相結合，以連續監測CO和容量指標。目前認為，PICCO能夠連續監測每搏輸出量、心率、脈搏輪廓心輸出量、平均動脈壓、容量反應等[5]。在本研究中，通過分析PICCO監測指數與心臟指數的相關性后發現：PICCO在850 ml/m2時出現分層，表現為當GEDVI≤850 ml/m2時，兩者呈明顯正相關，說明PICCO能夠準確的反映心臟前負荷變化；而當GEDVI＞850 ml/m2時，兩者卻呈負相關，猜測可能此時反應的是心功能曲線的平坦部分，增加容量負荷并不會引起心搏量增加，反而會出現類似心衰現象，心功能會受到抑制而導致心搏量下降[6]。本研究還顯示，患者術后CI呈先下降后上升趨勢，最低值為術后16 h，可能由于炎性因子以及心臟缺血再灌注損傷，導致心輸出量下降以及外周阻力的上升，而隨著炎性因子被吸收、心功能恢復，心排量便逐漸上升。

3.2 PICCO護理方式

3.2.1 心理護理以及健康教育 在術后應當積極鼓勵和安慰患者，以消除患者心理陰影，增強患者自信心。及時掌握患者心理變化，并做出相應的應對，以求患者平穩度過危險期。對患者及其家屬進行教育，指導家屬對各種管道正確使用。在行PICCO監測后，告知患者盡量保持平臥位，減少因活動導致的導管移位置。

3.2.2 保持管道暢通 保證監測的準確性PICCO儀定標采用的是“熱稀釋”法，一般為8 h/次。應注意:①每次PICCO定標至少3次以上，定標的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12℃)10～15 ml，4 s內勻速注入，定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上。為避免導管在縫合處或者體內扭曲或者打折，故應當在檢查時候對縫合口處進行仔細檢查，及時檢查、糾正扭曲、打折的情況。在記錄壓力值時候，應當注意壓力傳感器是否與心臟保持在同一水平線上，并且避免使用多個三通或者很長的連接管，以免出現較大誤差[7-8]。壓力轉換裝置需要在每4～6 h校零1次，并做好記錄。

3.2.3 感染的預防護理 嚴格的按照規章進行操作是預防導管感染的的關鍵。在操作前必須進行洗手、消毒，進行診療的物品必須嚴格消毒，對無菌物品在懷疑被污染時候應當立即更換新的。對穿刺部位應當保持干燥清潔，穿刺點及縫針處覆蓋無菌敷料或貼膜，敷料和貼膜需要每天進行更換，每次更換前需要用乙醇反復消毒兩次，再用安爾碘消毒兩次，然后再更換藥物和敷貼，然后仔細記錄更換時間[9]。每日定時多次對穿刺部位進行觀察，當發現穿敷貼處浸濕或污染應及時更換。三通每日進行更換，接頭處用無菌治療巾覆蓋包裹。PICCO導管要在10 d內進行更換，當護理人員發現穿刺部位出現炎性反應時，需要對此處皮膚進行消毒，然后將導管拔除，拔管后局部按壓半小時，砂袋加壓2 h后用無菌敷料覆蓋24～48 h。每天分3次進行體溫檢測并記錄，若患者同時出現不能解釋的體溫升高情況則優先應考慮發生感染的可能，此時需要將導管拔除并用棉棒在切開周圍沾取分泌物作細菌培養。

3.2.4 PICCO并發癥監護及處理 每日觀察并記錄患者四肢皮溫變化以及足部動脈搏動，并注意觀察置管側下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現，如發現皮膚蒼白、皮溫低、肌肉痙攣等現象，則優先考慮出現血栓的可能，應立即拔除導管并通知當值醫生。

3.2.5 撤機后護理 在下列情況下應該撤機：MAP＞70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈壓差＞40 mmHg，射血分數＞3 L/min，多巴胺應用量＜5 g/min·kg并撤離其他升壓藥，尿量＞30 ml/h[10]。進行撤機拔管時先讓縫合處的血液流出，以防止血管內出現栓塞。拔管后需要對患者股動脈穿刺點處進行按壓半小時。局部以彈力繃帶加壓包扎并以砂袋加壓6 h。在進行加壓包扎期間需要隨時觀察穿刺部位是否出現出血、血腫，腿部皮溫以及足背動脈搏動情況。

綜上所述，心臟術后采用PICCO法監測心臟前負荷、心功能等參數可較準確反映循環功能改變，為術后血流動力學監測提供新的方法，采取及時、合理及有針對性的護理對術后PICCO至關重要。

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1003—6350（2016）04—0684—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.062

2015-08-09)

曾碧茹。E-mail：188116426@qq.com