低鈉血癥與終末期肝病患者生存狀況和門靜脈高壓并發癥的關系

張晶波，亓云玲，滕蕾瑩

(棗莊礦業集團棗莊醫院消化內科，山東 棗莊 277100）

低鈉血癥與終末期肝病患者生存狀況和門靜脈高壓并發癥的關系

張晶波，亓云玲，滕蕾瑩

(棗莊礦業集團棗莊醫院消化內科，山東 棗莊 277100）

目的 探討低鈉血癥與終末期肝病患者生存狀況和門靜脈高壓并發癥的關系。方法選取本院消化內科2011年1月至2014年1月收治的252例肝硬化終末期肝病患者為研究對象，根據患者入院時血清鈉水平分為正常組(＞135 mmol/L)102例，輕度低鈉組(131～135 mmol/L)58例，中度低鈉組(121～130 mmol/L)42例，重度低鈉組(≤120 mmol/L)50例。分析各組患者的血清鈉水平與門靜脈高血壓并發癥、Child-Pugh評分及終末期肝病模型(MELD)的關系，對患者隨訪6～22個月，觀察患者生存現狀。結果三低鈉血癥組(輕、中、重度低鈉組)門靜脈高壓并發癥發生率[39.93%(22/58)、59.52%(25/42)、76.00%(42/50)]明顯高于正常組[11.76%(12/102)]，且重度低鈉組也明顯高于中度低鈉組及輕度低鈉組，兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；三低鈉血癥組腹水量[(458.36±72.48)ml、(1252.25±245.25)ml、(2453.18±285.96)ml]、MELD評分[(12.92±2.93)分、(19.78±3.92)分、(25.97±4.79)分]、Child-Pugh評分[(9.32±2.18)分、(12.85±2.36)分、(15.86±3.42)分]及病死率[8.62%(5/58)、23.81%(10/42)、28.00%(14/50)]均明顯高于正常組[(358.96±45.23)ml、(9.98±2.15)分、5.18±1.84)分、0.98%(1/102)]，而平均生存時間則明顯短于正常組[(14.25±2.39)個月、(11.88±1.45)個月、(8.96±063)個月vs(19.82±2.45)個月]，兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；Logistic多因素分析顯示，血鈉水平、MELD評分、Child-Pugh評分是終末期肝硬化患者死亡的獨立危險因素。結論低鈉血癥與終末期肝硬化患者門靜脈高壓、腹水水平、MELD評分、Child-Pugh評分有密切的關系，是患者死亡的獨立危險因素，可作為終末期肝硬化患者預后的評價指標。

鈉血癥；終末期肝病；生存狀況；門靜脈高壓

終末期肝硬化代償期會出現水、電解質及酸堿代謝失衡，尤其是低血鈉癥是終末期肝病患者常見的并發癥之一，同時也是導致終末期肝硬化患者死亡的重要因素之一[1]。研究表明，血鈉水平與肝臟病變程度有密切的關系，血鈉水平越低，肝病患者預后越差[2]。肝硬化患者常合并門靜脈高壓，其可引起患者脾臟增大，導致患者內出血，嚴重者可誘發肝性腦病，增加患者死亡風險[1]。Child-Pugh評分及終末期肝病模型(MELD)是用于評價肝硬化患者病情進展的重要指標之一[3]。本研究將探討血清鈉水平與終末期肝硬化患者門靜脈高壓并發癥、Child-Pugh評分及MELD評分的關系，旨在為為終末期肝硬化患者病情的監測及評估提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月本院收治的252例肝硬化終末期肝病患者為研究對象。納入標準：(1)符合中華醫學會2000年修訂的《病毒性肝炎防治指南》中診斷標準；(2)均經病理組織學、影像學及實驗室診查確診；(3)均簽署知情同意書，且所有病例經醫學倫理委員會批準。排除標準：(1)合并原發性肝癌；(2)臨床資料不全者；(3)合并其他器官衰竭者；(4)合并其他嗜肝病毒感染患者。根據患者入院時血鈉水平將患者分為正常組(＞135 mmol/L)102例，輕度低鈉組(131～135 mmol/L) 58例，中度低鈉組(121～130 mmol/L)42例，重度低鈉組(≤120 mmol/L)50例。

1.2 研究方法 所有患者入院次日行血常規檢查、生化指標檢查、超聲及凝血功能診查，同時觀察患者肝腹水及門靜脈高壓發生情況，采用超聲評估患者腹水量。根據患者生化指標計算MELD評分，MELD=9.6×[肌酐(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+6.4×病因(酒精性肝硬化及膽汁淤積癥為0，病毒或其他因素所致的肝硬化為1，結果取整數)。Child-Pugh評分標準參照文獻[3-4]。采用超聲對腹水進行診斷。MELD-Na評分=MELD+1.59×(135-Na+)。所有患者均接受隨訪以觀察患者生存狀況，隨訪時間為6～22個月，平均(10.52±1.25)個月。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件包對全部數據進行分析，計量資料以均數標準差(±s)表示，其組間兩兩比較采用成組t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間計數資料比較采用χ2檢驗，采用Logistic多因素分析終末期肝硬化患者死亡的獨立危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同血鈉水平患者基線資料比較 不同血鈉水平患者的性別、年齡、肝病類型比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 不同血鈉水平患者的基線資料比較

2.2 血鈉水平與門靜脈高血壓并發癥的關系 三低鈉血癥組門靜脈高壓并發癥發生率明顯高于血鈉正常組，且重度低鈉組明顯高于中度低鈉組及輕度低鈉組，兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 血鈉水平與腹水量、MELD評分、Child-Pugh評分的關系及生存狀況 三低血鈉組腹水量、MELD評分、Child-Pugh評分及死亡率均明顯高于正常組(P＜0.05)，而平均生存時間明顯短于正常組(P＜0.05)，兩兩比較有統計學差異(P＜0.05)，見表3。

表2 血鈉水平與門靜脈高血壓并發癥的關系[例(%)]

表3 血鈉水平與腹水量、MELD評分、Child-Pugh評分的關系及生存狀況(±s，分)

表3 血鈉水平與腹水量、MELD評分、Child-Pugh評分的關系及生存狀況(±s，分)

注:與正常血鈉組比較，aP＜0.05；與輕度低鈉組比較，bP＜0.05；與中度低鈉組，cP＜0.05。

組別正常組(n=102)輕度低鈉組(n=58)中度低鈉組(n=42)重度低鈉組(n=50) F/χ2值P值病死率1(0.98) 5(8.62) 10(23.81) 14(28.00) 30.230 0.000腹水量(ml) 358.96±45.23 485.36±72.48a1252.25±245.25ab2453.18±285.96abc122.25 0.000 MELD評分(分) 9.98±2.15 12.92±2.93a19.78±3.92ab25.97±4.79abc13.456 0.000 Child-Pugh評分(分) 5.18±1.84 9.32±2.18a12.85±2.36ab15.86±3.42abc8.263 0.002平均生存時間(月) 19.82±2.45 14.25±2.39a11.88±1.45ab8.96±0.63abc118.25 0.000

2.4 影響終末期肝硬化患者死亡的危險因素分析 252例患者隨訪過程中有52例(20.63%)患者死亡，以終末期肝硬化患者死亡為因變量，以影響患者死亡的相關因素為自變量行Logistic多因素分析。結果顯示，血鈉水平、MELD評分、Child-Pugh評分是終末期肝硬化患者死亡的獨立危險因素，見表4。

表4 影響終末期肝硬化患者死亡的危險因素分析

3 討 論

低鈉血癥是導致肝硬化患者死亡的常見合并癥，引起低鈉血癥發生的原因如下：(1)肝硬化患者肝功能代謝異常，導致機體中鈉鹽減少，使得鉀鈉離子失衡，從而影響ATP酶合成，導致機體ATP生成減少，使得細胞外鈉離子進入細胞內導致血鈉水平下降[4]。(2)終末期肝硬化患者由于機體長時間肝代謝失常，使得毒素淤積在體內，導致各器官損傷，從而影響腎臟濾過功能，使得鈉離子重吸收功能下降，從而導致鈉離子大量丟失[5]。目前國內終末期肝硬化患者低血鈉癥發生率為50%～60%[6]。而本研究252例終末期肝硬化患者低鈉血癥發生率為20.63%，低于文獻報道，這可能與本研究樣本量較大，誤差較小有關，也可能與本單位近年加強對終末期肝硬化患者血鈉水平監測有關，從而降低了低血鈉癥發生率。

嚴重的低血鈉癥可誘發肝硬化患者全身多器官衰竭，導致患者死亡。Lee等[7]認為低血鈉癥可增加肝硬化患者肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血等并發癥發生率。Hinz等[8]認為低血鈉癥狀可增加終末期肝硬化患者腹水量，加重患者病情。本研究結果顯示，隨著血鈉水平的下降，患者肝性腦病、低鉀血癥、自發性腹膜炎、肝腎綜合征、消化道出血等并發癥發生率呈增加趨勢。經Logistic獨立危險因素分析可知，血清鈉水平是終末期肝硬化患者死亡的獨立危險因素，從而進一步表明血清鈉與終末期腎病患者預后具有密切的關系。

MELD評分及Child-Pugh分級是臨床用于評價終末期肝硬化患者肝臟儲備功能及預后的重要評價系統。MELD評分以血清肌酐、總膽紅素、凝血酶原時間等指標作為肝病發生及進展的評價指標[9]。Child-Pugh分級以血清白蛋白、肝腹水、血清膽紅素、肝性腦病作為肝功能損傷的評價標準。MELD評分系統客觀獨立，可有效評價患者預后情況[10]。Van wart等[11]認為MELD評分及Child-Pugh分級與肝硬化患者預后具有密切的關系。MELD評分及Child-Pugh分級越高，肝硬化患者預后越差，死亡風險越高。盡管MELD評分及Child-Pugh分級可作為肝硬化患者預后的理想評價模型，但由于兩組并沒有將并發癥、腹水及利尿劑等因素納入模型中，因此其評價存在一定的片面性，從而影響評價準確性。將血清鈉水平作為肝硬化患者預后的評價指標之一，可彌補MELD評分及Child-Pugh分級模型存在的不足，可提高肝硬化患者預后的評價準確性，從而降低患者病死率，延長患者生存期限。

綜上所述，低鈉血癥與終末期肝硬化患者門靜脈高壓、腹水水平、MELD評分、Child-Pugh評分有密切的關系，是患者死亡的獨立危險因素，可作為終末期肝硬化患者預后的評價指標。

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Relationship of hyponatremia with survival situation and complications of portal hypertension in patients with end-stage liver disease.

ZHANG Jing-bo,QI Yun-ling,TENG Lei-ying.Department of Gastroenterology,Zaozhuang Hospital,Zaozhuang Mining Group,Zaozhuang 277100,Shandong,CHINA

Objective To investigate the relationship of hyponatremia with the survival situation and complications of portal hypertension in patients with end-stage liver disease.MethodsTwo hundred and fifty-two patients of end-stage liver disease in the Department of Gastroenterology in our hospital from Jan.2011 to Jan.2014 were enrolled in the study,which were divided into four groups according to the levels of serum sodium:normal group(＞135 mmol/L, n=102),mild hyponatremia group(131～135 mmol/L,n=58),moderate hyponatremia group(121～130 mmol/L,n=42),severe hyponatremia group(≤120 mmol/L,n=50).The relationship between hyponatremia and the complications of portal hypertension,Child-Pugh score,model for end-stage liver disease(MELD)were analyzed.All the patients were followed up for 6～22 months,and the survival of patients were observed.ResultsThe incidence for complications of portal hypertension in the three hyperlipidemia groups[39.93%(22/58),59.52%(25/42),76.00%(42/50)]was significantly higher than that in normal group[11.76%(12/102)],and the incidence in severe hyponatremia group was significantly higher than that in moderate hyponatremia group and mild hyponatremia group(P＜0.05).The volume of ascitic fluid [(458.36±72.48)ml,(1252.25±245.25)ml,(2453.18±285.96)ml],MELD score[(12.92±2.93),(19.78±3.92),(25.97± 4.79)],Child-Pugh score[(9.32±2.18),(12.85±2.36),(15.86±3.42)],and fatality rate[8.62%(5/58),23.81%(10/42), 28.00%(14/50)]in the three hyponatremia groups were significantly higher than those in normal group[(358.96±45.23)ml, (9.98±2.15),(5.18±1.84),0.98%(1/102)],P＜0.05,while the average survival time was significantly shorter than that in normal group[(14.25±2.39)months,(11.88±1.45)months,(8.96±063)months vs(19.82±2.45)months],with statistically significant difference(P＜0.05).Logistic-regression analysis showed that the levels of sodium,MELD score,Child-Pugh score were independent risk factors for death of patients with end-stage liver cirrhosis.ConclusionIn patients with end-stage liver cirrhosis,hyponatremia is closely correlated with portal hypertension,ascites level,MELD score,and Child-Pugh score.It is an independent risk factor for death of the patients and can serve as an index for prognostic evaluation.

Hypernatremia;End-stage liver disease;Survival situation;Portal hypertension

R591.1

A

1003—6350(2016）04—0558—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.015

2015-06-26)

張晶波。E-mail：zjingbo198210@163.com