玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼臨床觀察

周林，周嵐

(淮安市第二人民醫(yī)院徐州醫(yī)學院附屬淮安醫(yī)院眼科，江蘇 淮安 223002)

玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼臨床觀察

周林，周嵐

(淮安市第二人民醫(yī)院徐州醫(yī)學院附屬淮安醫(yī)院眼科，江蘇 淮安 223002)

目的 觀察玻璃體腔注射康柏西普(Conbercept)聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼(NVG)的臨床療效。方法選取2014年1～12月在徐州醫(yī)學院附屬淮安醫(yī)院眼科病區(qū)住院并確診為NVG的22例(22眼)患者，行玻璃體腔注射康柏西普(0.50 mg/0.05 ml)，8～14 d后行復(fù)合式小梁切除術(shù)。觀察玻璃體腔注射康柏西普后虹膜新生血管消退的時間，眼壓的變化以及復(fù)合式小梁切除術(shù)后視力和眼壓的變化。術(shù)后隨訪3～15個月。結(jié)果玻璃體腔注射康柏西普后，17只眼虹膜新生血管1周內(nèi)完全消退，5只眼2周內(nèi)完全消退。注藥前平均眼壓(41.53±3.37)mmHg，注藥后1周平均眼壓(40.12±2.13)mmHg，與注藥前比較眼壓變化差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。復(fù)合式小梁切除術(shù)后1周眼壓(11.43±1.68)mmHg，術(shù)后1個月眼壓(12.15±1.46)mmHg，術(shù)后3個月眼壓(12.81±1.56)mmHg，最后一次隨訪眼壓(12.03±2.31)mmHg，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后最佳矯正視力＞0.1者4眼，視力0.01～0.1者15眼，與術(shù)前視力比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)能有效地控制眼壓，保護視功能。

新生血管性青光眼；玻璃體腔注射；康柏西普；復(fù)合小梁切除術(shù)；療效

新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)是一種繼發(fā)于廣泛性視網(wǎng)膜缺血，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等之后的難治性青光眼，其臨床特點是在原發(fā)性眼病基礎(chǔ)上虹膜出現(xiàn)新生血管，疾病前期由于纖維血管膜封閉了房水外流通道，后期由于纖維血管膜收縮牽拉，使房角關(guān)閉，引起眼壓升高和劇烈疼痛[1]。與血管形成有關(guān)的因子眾多，其中血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)能引起毛細血管通透性增加，誘導(dǎo)體內(nèi)新生血管的生成，在新生血管形成過程中起關(guān)鍵性作用。本病治療困難，常規(guī)濾過性手術(shù)常常失敗，術(shù)前全視網(wǎng)膜光凝術(shù)或冷凝術(shù)使新生血管退化，或術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗代謝藥可提高手術(shù)成功率。房水引流裝置或閥門植入手術(shù)近年也用于治療新生血管性青光眼。目前抗VEGF藥物治療新生血管性青光眼成為時下研究熱門，我們采用玻璃體腔注射康柏西普(Conbercept)聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)并術(shù)后及時行全視網(wǎng)膜光凝(Panretinal photocoagulation，PRP)治療新生血管性青光眼，能有效地減少新生血管的活動性，降低新生血管的滲透性，促使虹膜和房角新生血管消退，有效地控制眼壓，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1～12月在徐州醫(yī)學院附屬淮安醫(yī)院眼科病區(qū)住院并確診為NVG的患者22例(22眼)，Ⅱ期15眼，Ⅲ期7眼，其中男性12例(12眼)，女性10例(10眼)；年齡46～72歲，平均(57.13±10.21)歲，其中9例為視網(wǎng)膜靜脈阻塞，13例為糖尿病視網(wǎng)膜病變；視力：光感眼前3眼、指數(shù)/眼前8眼、0.02～0.1有9眼、＞0.1有2眼；術(shù)前眼壓：(41.53±3.37)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)前予以局部及全身降眼壓藥物均不能控制眼壓。

1.2 臨床分期 依據(jù)發(fā)病機制和病程發(fā)展進行分期[2]：I期(青光眼前期即虹膜紅變期)、Ⅱ期(開角型青光眼期)及Ⅲ期(閉角型青光眼期)。

1.3 方法 選擇NVGⅡ期及Ⅲ期的患者，予以玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)予以全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，觀察術(shù)后眼壓下降和新生血管消退的情況。(1)玻璃體腔康柏西普注射：抽取康柏西普(商品名Conbercept，成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn))質(zhì)量濃度10 g/L，0.50 mg/0.05 ml，30G針頭距角鞏緣3.5 mm傾斜緩慢刺入鞏膜，針尖朝向眼球中心(避免傷及晶狀體)，小心緩慢推完藥液。(2)復(fù)合式小梁切除術(shù)：玻璃體腔注射康柏西普7～14 d后，虹膜及房角新生血管完全消退，行復(fù)合式小梁切除術(shù)。術(shù)中0.04%絲裂霉素棉片置于鞏膜瓣下4 min，用生理鹽水沖洗干凈。(3)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)：小梁切除術(shù)后1周有視網(wǎng)膜缺血現(xiàn)象的患者均行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。全視網(wǎng)膜光凝治療的前界為赤道部或超出赤道部，后界呈卵圓形，距視乳頭緣鼻側(cè)500μm，距黃斑中心上方，顳側(cè)及下方各3 000μm，要避開后極部。光凝斑之間相隔一個光凝間隙。常規(guī)的全視網(wǎng)膜光凝需要500μm的光凝斑1 000～1 600個，分2～4次完成，以減少光凝副作用。

1.4 觀察指標 患者術(shù)后眼壓、視力、虹膜新生血管消退的情況、濾過泡形態(tài)及手術(shù)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 眼壓 注藥后1周眼壓與注藥前眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。復(fù)合式小梁切除術(shù)后1周眼壓、術(shù)后1個月眼壓、術(shù)后3個月眼壓、末次隨訪時眼壓各組較術(shù)前眼壓比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同時間點眼壓的比較(n=12，mmHg)

2.2 視力 術(shù)后末次隨訪時最佳矯正視力＞0.1者4眼，視力0.01～0.1者15眼，與術(shù)前視力比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=6.738，P＜0.05)，見表2。

表2 NVG術(shù)前及術(shù)后視力分布情況[眼數(shù)(%)]

2.3 虹膜新生血管 玻璃體腔注射康柏西普后，虹膜新生血管1周內(nèi)完全消退為17只眼，2周內(nèi)完全消退為5只眼。復(fù)合式小梁切除術(shù)后3～15個月隨訪期間未見虹膜新生血管復(fù)發(fā)。

2.4 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及濾過泡形態(tài) 本組病例22眼玻璃體腔注射康柏西普后，有5眼發(fā)生結(jié)膜下出血，于注射后3～7 d自行吸收，3眼眼內(nèi)壓過高而行前房穿刺。所有病例復(fù)合式小梁切除術(shù)均順利完成，術(shù)后2眼出現(xiàn)淺前房，1周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后7眼有前房炎癥反應(yīng)，治療3～5 d后消失。術(shù)后Ⅰ型功能濾過泡10眼，Ⅱ型功能濾過泡12眼。

3 討論

NVG的病因主要有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他疾病，各約占1/3[3]。血管形成的刺激因子與抑制因子的平衡控制正常和病理性血管(新生血管)形成的關(guān)鍵。VEGF是目前已知最直接作用于眼內(nèi)的新生血管形成因子[4]，促進內(nèi)皮細胞遷移增生，細胞外基質(zhì)變性促血管生成，血管通透性增加，上調(diào)細胞間粘附分子-1和內(nèi)皮型一氧化氮合酶表達，破壞血-視網(wǎng)膜屏障，加重缺血缺氧導(dǎo)致新生血管形成[5]。貝伐單抗(Avastin)、蘭尼單抗(Lucentis)、康柏西普(Conbercept)等抗VEGF藥物均被臨床相繼應(yīng)用，以控制眼內(nèi)新生血管形成。臨床上Avastin與Lucentis結(jié)構(gòu)、作用類似，能夠結(jié)合VEGF-A所有異構(gòu)體的，而Conbercept優(yōu)于兩者，其VEGF trap是一種完全人源化、可溶性的VEGF受體，不但作用為誘餌受體能結(jié)合VEGF-A的所有異構(gòu)體，同時還能結(jié)合VEGF-B和胎盤生長因子，作用靶標更完全，治療效果更好。臨床上經(jīng)玻璃體腔內(nèi)注射Conbercept可用于治療多種眼底新生血管疾病，包括濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(Age-related macular degeneration，AMD)、糖尿病黃斑水腫(Diabetic macular edema，DME)、病理性近視(Pathological myopia，PM)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal vein occlusion，RVO)等。徐瑜玲[6]報道，糖尿病黃斑水腫患者14只眼接受玻璃體腔注射Conbercept及視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合治療，能更有效地減輕黃斑水腫，提高視力，減少并發(fā)癥。畢燃等[7]報道，16例(16眼)接受玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普治療的視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者，觀察治療后2周、4周、6周平均最佳矯正視力均有不同程度提高，F(xiàn)FA顯示黃斑區(qū)熒光素滲漏明顯減少，即黃斑水腫明顯消退。OCT圖像顯示黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯變薄，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。本文我們對22例(22只眼)新生血管性青光眼行玻璃體腔注射Conbercept 0.50 mg/0.05 ml，17只眼虹膜新生血管1周內(nèi)完全消退，5只眼2周內(nèi)完全消退。

如何根據(jù)不同的病情選擇合適的治療方案，尚無明確、統(tǒng)一的方案。陶紹武等[8]研究指出對于NVG I期的患者單用抗VEGF藥物可通過新生血管的消退而達到降低眼壓的目的。然而，對于NVGⅡ期以及Ⅲ期的患者，由于其虹膜面及房角廣泛的新生血管膜使得單用抗VEGF治療難以達到預(yù)期目標。近年來的研究多傾向于通過抗VEGF藥物聯(lián)合小梁切除術(shù)或者引流閥植入術(shù)來探討NVG的治療新途徑。應(yīng)用抗VEGF類藥物能提高濾過手術(shù)的成功率[9]，其原因：(1)抗VEGF藥物促使NVG的虹膜面及房角新生血管消退，減少術(shù)中術(shù)后的前房出血的風險，為后期手術(shù)及治療創(chuàng)造良好條件。(2)抗VEGF藥物可以有效抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)從而減少術(shù)后濾過道的阻塞和濾過泡的纖維化包裹，有研究表明VEGF對于肌成纖維細胞轉(zhuǎn)化TGF-β1/Smad/Snail信號通道有潛在的影響[10]，因此，抑制VEGF可有效減少小梁切除術(shù)后結(jié)膜下纖維化，提高手術(shù)成功率。(3)抗VEGF藥物可通過拮抗作用抑制新生血管生成、減低血管通透性以及調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障的通透性，進而促進視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收，改善視網(wǎng)膜病變，提高患者的視功能[11]。在本組病例中22只眼玻璃體腔注射Conbercept 7～14 d后，虹膜及房角新生血管完全消退，行復(fù)合式小梁切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C減少了術(shù)后瘢痕形成，為房水排出建立了良好的引流通道，術(shù)后濾過泡形成良好，角膜恢復(fù)透明。由于視網(wǎng)膜缺氧和毛細血管無灌注是虹膜新生血管形成的根源，一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有缺血現(xiàn)象時就應(yīng)考慮作全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。激光封閉新生血管及供養(yǎng)血管，破壞新生血管區(qū)、減輕視網(wǎng)膜耗氧量，并促進視網(wǎng)膜出血水腫及滲出的吸收，停止釋放血管內(nèi)皮生長因子[12]，從源頭治療預(yù)防虹膜新生血管的發(fā)生。本組病例22只眼復(fù)合式小梁切除術(shù)后1周眼壓、術(shù)后1個月眼壓、術(shù)后3個月眼壓、末次隨訪時眼壓各組較術(shù)前眼壓比較，差異均有統(tǒng)計學意義。末次隨訪時最佳矯正視力＞0.1者4眼，視力0.01～0.1者15眼，與術(shù)前視力比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。復(fù)合式小梁切除術(shù)后3～15個月隨訪期間未見虹膜新生血管復(fù)發(fā)。

綜上所述，抗VEGF治療是NVG治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本研究采用玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼，術(shù)后及時行全視網(wǎng)膜光凝，可以減少虹膜新生血管，使患者有效控制眼壓的同時獲得更好的視功能，臨床療效滿意，值得推廣應(yīng)用。但由于本研究病例數(shù)較少，其長期的安全性和有效性均待進一步的研究和探討。

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Clinical observation of intravitreous injection of Conbercept combined with complex trabeculectomy in the treatment for neovascular glaucoma.

ZHOU Lin,ZHOU Lan.Department of Ophthalmology,Huai'an Second People's Hospital,Huai'an Hospital Affiliated to Xuzhou Medical College,Huai'an 223002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of intravitreous injection of Conbercept combined with complex trabeculectomy on neovascular glaucoma(NVG).MethodsTwenty-two eyes of 22 patients with NVG in our hospital were treated with intravitreous injection of Conbercept(0.50 mg/0.05 ml)and then complex trabeculectomy 8～14 days later.The regression of iris neovascularization and changes in intraocular pressure(IOP)were observed after injection.Best corrected visual acuity and changes in IOP were observed after complex trabeculectomy.Patients were followed-up for 3～15 months after operation.ResultsAfter injection of Conbercept,iris neovascularization completely regressed within 1 week in 17 eyes and within 2 weeks in 5 eyes.The average IOP was(41.53±3.37)mmHg before injection and (40.12±2.13)mmHg in a week after injection,showing no statistically significant difference(P＞0.05).The IOP at 1 week, 1 month,3 months after complex trabeculectomy were(11.43±1.68)mmHg,(12.15±1.46)mmHg,(12.81±1.56)mmHg, and(12.03±2.31)mmHg in the last follow-up visit,showing statistically significant difference compared with those before trabeculectomy(P＜0.05).After surgery,the best-corrected visual acuity was＞0.1 in 4 eyes,0.01～0.1 in 15 eyes, which showed statistically significant difference with the visual acuity before surgery(P＜0.05).ConclusionIntravitreous injection of Conbercept combined with complex trabeculectomy can effectively control the IOP and preserve the visual function in patients with neovascular glaucoma.

Neovascular glaucoma;Intravitreal injection;Conbercept;Complex trabeculectomy;Effect

R775.3

A

1003—6350（2016）04—0591—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.026

2015-06-13)

周林。E-mail：zhoulin770624@sina.com