關(guān)節(jié)鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

魏國(guó)，梁杰，茹能，尚崢暉，陳劍鋒

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443000)

關(guān)節(jié)鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

魏國(guó)，梁杰，茹能，尚崢暉，陳劍鋒

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443000)

目的討關(guān)節(jié)鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的方法和療效。方法我院2013年1月至2014年10月共收治28例急性后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，均采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合腘窩后內(nèi)側(cè)小切口入路切開(kāi)復(fù)位、空心螺釘固定，術(shù)后予伸直位支具固定，指導(dǎo)其功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)和Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果28例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均(14.8±2.3)個(gè)月；切口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染及延遲愈合、下肢深靜脈血栓形成、腘窩神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。隨訪期間，復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示骨折復(fù)位良好，所有患者均無(wú)屈伸膝活動(dòng)受限，僅1例患者后抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性，余未見(jiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，IKDC評(píng)分[(48.7±7.8)分vs(90.7±4.2)分]和Lysholm評(píng)分[(52.2±9.3)分vs(93.8±4.6)分]數(shù)據(jù)分別進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20例，良6例，可2例。術(shù)后IKDC評(píng)分A級(jí)23例，B級(jí)4例，C級(jí)1例。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效確切，且操作方便、安全，內(nèi)固定可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

后交叉韌帶；骨折；關(guān)節(jié)鏡；小切口；中空螺釘；療效

后交叉韌帶(Posterior cruciate ligament，PCL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是PCL斷裂的一種特殊類型。該損傷會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，若不及時(shí)治療，恢復(fù)其穩(wěn)定性，將會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)早期退變的發(fā)生[1]。后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折占急性膝關(guān)節(jié)損傷的3%～45%，其中35%為移位性骨折，需及時(shí)手術(shù)治療，解剖復(fù)位[2]。我院近年來(lái)采用關(guān)節(jié)鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，取較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年10月在我院治療的28例急性后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者，手術(shù)時(shí)間為傷后3～12 d，平均(6.9±3.2)d。其中男性18例，女性10例，年齡23～52歲，平均(34.5±8.4)歲；受傷原因包括交通傷14例，摔傷8例，運(yùn)動(dòng)傷4例，砸傷2例；骨折按Meyer分型，Ⅱ型移位9例，Ⅲ型19例。患者術(shù)前均行患膝正側(cè)位片、三維CT和MR檢查，后抽屜實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性，確診為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，無(wú)PCL斷裂，無(wú)合并其他韌帶損傷。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，硬膜外麻醉或腰麻，常規(guī)消毒鋪巾，止血帶趨血，取前內(nèi)、外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)腔，大量鹽水沖洗，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否有半月板、交叉韌帶及軟骨等合并性損傷。再將鏡頭于后交叉韌帶體部近端與股骨內(nèi)側(cè)髁之間的間隙進(jìn)入后關(guān)節(jié)囊，探鉤檢查后交叉韌帶張力及完整性，均可見(jiàn)后交叉韌帶有不同程度的松弛，滑膜組織充血，但其完整性可。其中13例可見(jiàn)PCL脛骨止點(diǎn)骨折并向上分離移位，有血凝塊和軟組織填充于骨折端之間。其中，合并半月板損傷6例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離軟骨碎片3例，行關(guān)節(jié)腔徹底沖洗及半月板修整等處理。然后，在助手的協(xié)助下充分暴露患肢腘窩，取腘窩橫紋正中偏下切口，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向下縱行切開(kāi)3 cm左右，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同腘血管神經(jīng)束拉向外側(cè)，顯露后關(guān)節(jié)囊，并切開(kāi)暴露骨折區(qū)，清理骨折斷端處積血及嵌入的軟組織后復(fù)位。然后，與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面成15°～30°的方向鉆入2枚1.0 mm細(xì)克氏針交叉固定骨塊，再沿導(dǎo)針擰入1～2枚4.0～4.5 mm空心螺釘，可根據(jù)牢固程度決定是否加墊片固定。最后，依次逐層縫合切口，行后抽屜試驗(yàn)陰性，關(guān)節(jié)鏡下再次探查后交叉韌帶張力可，徹底沖洗，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管，縫合包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定兩周，術(shù)后第一天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高訓(xùn)練及踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后48 h拔出引流管。術(shù)后第3周開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)30°內(nèi)屈伸功能鍛煉，逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈伸度，第4周膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°，術(shù)后6～8周恢復(fù)正常，并在支具的保護(hù)下部分負(fù)重鍛煉，12周后可完全負(fù)重鍛煉。術(shù)后定期隨訪，了解骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度，按Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[3]及IKDC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估患肢功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

28例患者獲得12～18個(gè)月[平均(14.8±2.3)個(gè)月]的隨訪。本組手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間42～90 min，平均(62±8)min，術(shù)后均14 d拆線，切口Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染及延遲愈合、下肢深靜脈血栓形成、腘窩神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后X線檢查示骨折均解剖復(fù)位，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片提示所有患者骨折線消失，骨性愈合。隨訪期間無(wú)螺釘松動(dòng)、斷釘及骨折移位，均無(wú)明顯屈伸活動(dòng)受限，僅1例患者后抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性，余未見(jiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。典型病例如圖1和圖2。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片示MeyerⅢ型骨折

圖2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片示骨折解剖復(fù)位

術(shù)前患膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為42～61分，術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分為89～97分，術(shù)后評(píng)分較術(shù)前明顯提高。術(shù)后Lysholm評(píng)分優(yōu)20例，良6例，可2例。術(shù)前IKDC評(píng)分41～62分，術(shù)后6個(gè)月為85～94分，較術(shù)前評(píng)分提高。術(shù)后6個(gè)月評(píng)分A級(jí)23例，B級(jí)4例，C級(jí)1例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為80°～110°，術(shù)后為110°～130°，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到明顯的提高，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm、IKDC評(píng)分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s，分)

表1 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm、IKDC評(píng)分與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s，分)

時(shí)間Lysholm評(píng)分IKDC評(píng)分 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t值P值52.2±9.3 93.8±4.6 6.85＜0.001 48.7±7.8 90.7±4.2 5.98＜0.001 96±14 124±7 4.26＜0.001

3 討 論

3.1 受傷機(jī)制及其分型 后交叉韌帶(PCL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強(qiáng)壯的韌帶，對(duì)抗外力的強(qiáng)度相當(dāng)于前交叉韌帶的兩倍，是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要防止脛骨后移及限制關(guān)節(jié)過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方活動(dòng)，相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)軸[5]。后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折是后交叉韌帶斷裂的一種特殊類型，其受傷機(jī)制主要是在屈膝時(shí)脛骨上段受到直接向后的暴力或膝關(guān)節(jié)過(guò)伸暴力，導(dǎo)致后交叉韌帶受張力突然增高，撕脫脛骨髁間后嵴，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Meyers根據(jù)骨折斷端移位情況將其分為3型[6]：Ⅰ型無(wú)移位；Ⅱ型為骨折的一側(cè)有連接另一側(cè)移位的懸吊骨折；Ⅲ型為完全分離的撕脫骨折，呈游離狀。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及內(nèi)固定的選擇 由于PCL脛骨止點(diǎn)解剖位置的特殊，它的一部分在關(guān)節(jié)囊外，當(dāng)其骨折后滑膜組織及關(guān)節(jié)囊等軟組織易嵌夾在骨折斷端，影響骨折愈合，易造成PCL功能不全，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)直向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。如不及時(shí)治療，隨著膝關(guān)節(jié)無(wú)限制的活動(dòng)，會(huì)增加骨折移位程度，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向松弛度的增加，加大膝關(guān)節(jié)軸向不穩(wěn)定，進(jìn)一步影響其他結(jié)構(gòu)的損傷[7]。因此，筆者認(rèn)為后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定治療，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；并早期行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。對(duì)于Ⅰ型骨折可行石膏外固定保守治療，但具體情況可根據(jù)患者癥狀、體征及其需求來(lái)決定是否手術(shù)治療，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型骨折主張積極手術(shù)治療[8]。對(duì)于內(nèi)固定的選擇有多種，主要包括中空拉力螺釘、可吸收螺釘、鋼絲或超強(qiáng)縫線、帶線錨釘?shù)炔牧希筛鶕?jù)骨折塊大小、斷端移位情況，手術(shù)入路的不同及術(shù)者掌握操作技術(shù)的不同來(lái)選擇。對(duì)于骨折塊過(guò)小或碎裂時(shí)，可選用鋼絲或超強(qiáng)縫線、帶線錨釘進(jìn)行固定，但其共同的缺點(diǎn)是固定的強(qiáng)度不夠，影響后期的康復(fù)鍛煉。一般對(duì)于＜10 mm的骨折塊可用超強(qiáng)縫線縫合，但對(duì)于粉碎性骨折仍存在固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于10～20 mm大小的骨折片可行鋼絲或帶線錨釘固定；單個(gè)的較大骨折片(＞20 mm)一般選擇中空螺釘固定[9]。可吸收螺釘或帶線錨釘雖然不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，但因固定強(qiáng)度不夠，且抗旋轉(zhuǎn)力較弱，不能及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉[10-11]。In等[12]通過(guò)比較空心螺釘和縫合固定兩種內(nèi)固定的生物力學(xué)強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)空心螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度要比縫合的牢靠，有利于早期進(jìn)行功能鍛煉。

3.3 關(guān)節(jié)鏡輔助小切口及中空螺釘固定的優(yōu)勢(shì) 我院采用關(guān)節(jié)鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，固定牢靠，均取得了滿意的療效。現(xiàn)主要的手術(shù)方式是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療和傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式雖然均可獲得清晰的視野，可在直視下復(fù)位骨折塊，保證解剖復(fù)位，并可針對(duì)骨折塊的大小或粉碎性骨折選擇合適的內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)。但是，不管如何改進(jìn)切口入路，均存在損傷血管神經(jīng)的可能性，并且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)手術(shù)切口瘢痕愈合、關(guān)節(jié)囊攣縮及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)。由于PCL脛骨止點(diǎn)位置較深，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療操作難度大，對(duì)于手術(shù)醫(yī)生要求高，視野的限制會(huì)導(dǎo)致不能完全解剖復(fù)位，固定不夠堅(jiān)固[13]。然而，關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合有限的小切口入路治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折具備以下優(yōu)勢(shì)：(1)可以對(duì)半月板、關(guān)節(jié)軟骨及滑膜等合并損傷進(jìn)行修復(fù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)合并損失有效診治的缺點(diǎn)；(2)有效減少了對(duì)膝關(guān)節(jié)后方重要的血管神經(jīng)及穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后瘢痕小，可獲得清晰的視野，能夠達(dá)到完全的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。中空螺釘固定運(yùn)用范圍廣，可在導(dǎo)針的配合下，使骨折斷端完全解剖復(fù)位且固定牢靠。對(duì)于較小的骨折塊可在墊片的配合下選擇直徑小的中空螺釘；骨折塊較大時(shí)，可用兩枚合適的中空螺釘來(lái)獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定。該手術(shù)對(duì)于術(shù)者要求不高，操作容易，固定牢靠，不宜出現(xiàn)松動(dòng)、斷釘?shù)痊F(xiàn)象，可早期行康復(fù)鍛煉。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助小切口入路中空螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，充分利用了關(guān)節(jié)鏡的創(chuàng)傷小、操作安全、恢復(fù)快、可同時(shí)處理合并損失的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合有限的小切口在直視下解剖復(fù)位，通過(guò)中空螺釘獲得了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，盡可能地恢復(fù)后交叉韌帶功能，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。彼此間有效的結(jié)合，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了術(shù)中血管神經(jīng)損傷與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全有效的治療方法。

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R683.42

B

1003—6350（2016）04—0631—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.040

2015-06-30)

梁杰。E-mail：yixuewg@yeah.com