兩種手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折臨床療效分析

吳琦明，李建斌，張利，孫基鍇，唐文成，曾潔潔，鄧劍平，程喜紅

(東莞市石排鎮(zhèn)石排醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523330)

兩種手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折臨床療效分析

吳琦明，李建斌，張利，孫基鍇，唐文成，曾潔潔，鄧劍平，程喜紅

(東莞市石排鎮(zhèn)石排醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523330)

目的 分析尺骨鷹嘴截骨入路和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療肱骨髁間骨折的臨床療效。方法納入2009年5月至2014年4月我院骨科患者46例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，每組23例，觀察組采用尺骨鷹嘴截骨入路，對(duì)照組采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，觀察兩組患者手術(shù)前后的X線及CT檢查結(jié)果，比較兩組患者治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視X線暴露時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪半年對(duì)患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Flynn評(píng)估，探討兩種手術(shù)入路對(duì)肱骨髁間骨折的治療效果。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(35.4±6.7)min vs(78.3±10.9)min、(18.6±4.5)min vs(67.4±13.3)min，P＜0.05]；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%(5/23)，明顯低于對(duì)照組的52.1%(12/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)及格率為95.65%(22/23)，明顯高于對(duì)照組的60.87%(16/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論從解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特征分析兩種手術(shù)入路均取得滿(mǎn)意的臨床療效，研究表明尺骨鷹嘴截骨入路方式治療肱骨髁間骨折對(duì)患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式，并減少手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

尺骨鷹嘴截骨入路；肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路；肱骨髁間骨折；解剖結(jié)構(gòu)；生物力學(xué)

肱骨髁間骨折屬于肱骨遠(yuǎn)端骨折的一部分，占全身骨折的1%左右，肱骨遠(yuǎn)端是構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的重要部位，解剖上看肱骨髁間部位前后呈扁平狀，內(nèi)外髁凸起，向冠狀面呈三角形，內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，內(nèi)前方有正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈經(jīng)過(guò)，外側(cè)有橈神經(jīng)經(jīng)過(guò)[1]。由于肱骨髁間復(fù)雜的解剖形狀，且粉碎性發(fā)生率高，因此骨折所并發(fā)的關(guān)節(jié)面、血管神經(jīng)損傷較重，給復(fù)位和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)帶來(lái)了一定的難度[2]。近年來(lái)隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，大大提高了治療效率，使患者能夠早期獲得功能恢復(fù)。手術(shù)治療最具代表性的就是手術(shù)的入路方式，各種入路都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。其中肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式可充分暴露內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面，且創(chuàng)傷反應(yīng)消失早、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，對(duì)骨折具有很好的復(fù)位作用；尺骨鷹嘴截骨入路方法可使骨折斷端顯露充分，能夠清晰觀察肱骨髁間及滑車(chē)關(guān)節(jié)面的損傷狀況，有利于骨折的解剖復(fù)位內(nèi)固定的實(shí)施[3]。本研究擬通過(guò)分析對(duì)比兩種入路方式對(duì)肱骨髁間骨折手術(shù)后的臨床療效，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2009年5月至2014年4月我院骨科肱骨髁間骨折患者46例，其中男性28例，女性18例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，每組23例，觀察組采用尺骨鷹嘴截骨入路，對(duì)照組采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，其中觀察組男性13例，女性10例，平均年齡(53.25±10.23)歲；對(duì)照組男性15例，女性8例，平均年齡(55.48±9.63)歲。受傷的原因包括高處墜落15例，跌倒8例，交通事故21例，機(jī)械碾壓2例。根據(jù)AO分型，C1型骨折為12例，C2型骨折為20例，C3型骨折為14例。所有納入研究的骨折均為新鮮閉合性骨折，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 納入研究的病例均采取擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后的1～7 d，平均(3.2±2.1)d。所有患者麻醉方式采用復(fù)合麻醉，取側(cè)臥肘屈曲位。

1.3 手術(shù)入路情況 參照AO的手術(shù)操作原則進(jìn)行操作，其中尺骨鷹嘴截骨入路方法：于患側(cè)的肘后正中入路，從肘上部10 cm的地方開(kāi)始至尺骨鷹嘴以下5 cm，進(jìn)行逐層切開(kāi)，分別為皮膚、皮下層、筋膜層，向兩側(cè)分離皮瓣，暴露肱骨內(nèi)髁，將尺神經(jīng)游離，在尺骨鷹嘴窩附件自上而下向掌側(cè)做“V”字形截骨，尺骨平面與截骨的平面處于垂直位，將肱三頭肌腱截骨塊向近側(cè)翻轉(zhuǎn)，充分暴露出骨折斷端及內(nèi)外髁與滑車(chē)關(guān)節(jié)面。肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方法：于患肢的肘后正中切口切開(kāi)，分離皮膚、皮下組織并游離尺神經(jīng)，切口內(nèi)側(cè)繞過(guò)尺骨鷹嘴以利于游離尺神經(jīng)，從肱骨的外側(cè)間隙及內(nèi)側(cè)間隙剝離肱三頭肌，并暴露肱骨的下端，繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離，將尺骨鷹嘴和尺神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)及肱骨外側(cè)及尺骨鷹嘴進(jìn)行分離，同時(shí)用紗條將肱三頭肌提起，保留出一定寬度，充分暴露出骨折斷端，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 尺骨鷹嘴截骨入路

圖2 肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路

1.4 骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù) 參照AO的分型，肱骨髁間骨折屬于C型骨折，粉碎程度高，可出現(xiàn)嚴(yán)重移位和骨折塊的旋轉(zhuǎn)、神經(jīng)的損傷，給復(fù)位帶來(lái)了很大難度。該部位的解構(gòu)學(xué)解構(gòu)復(fù)雜，伴隨著骨折塊的不規(guī)則損傷，滑車(chē)關(guān)節(jié)平整及關(guān)節(jié)面寬度對(duì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到重要的作用。因此在手術(shù)復(fù)位中應(yīng)當(dāng)先處理好肱骨滑車(chē)部位的骨折，將其采用克氏針臨時(shí)固定，固定位置不能與鋼板放置部位重疊，處理好復(fù)位之后將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦郏捎秒p鋼板固定，內(nèi)外側(cè)均使用重建解剖型鎖定鋼板固定。對(duì)于嚴(yán)重性的C3型骨折，骨折缺損大，術(shù)中可采用自體髂骨移植進(jìn)行修復(fù)，并在術(shù)中做好尺神經(jīng)的保護(hù)工作。

1.5 術(shù)后處理 所有患者均在術(shù)后切口處放置引流管，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2 d拔除引流管。根據(jù)骨折固定恢復(fù)功能活動(dòng)的康復(fù)原則，在術(shù)后第1天即進(jìn)行患側(cè)肢體的活動(dòng)，早期主要采取被動(dòng)鍛煉為主，后期主要采取主動(dòng)鍛煉為主，鍛煉以肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)以及肘關(guān)節(jié)為主，進(jìn)行伸肘和屈肘運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行肘關(guān)節(jié)的前后旋轉(zhuǎn)鍛煉。在術(shù)后1個(gè)月可進(jìn)行部分的負(fù)重鍛煉。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察患者治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視X線暴露時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪半年對(duì)患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Flynn評(píng)估。

1.7 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 兩種入路方式的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估主要參照Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，根據(jù)攜物角減少度數(shù)及肘關(guān)節(jié)屈伸減少度數(shù)進(jìn)行判定，見(jiàn)表2。

表2 Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組計(jì)量資料間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定滿(mǎn)意度計(jì)數(shù)資料分類(lèi)變量服從正態(tài)分布，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間少于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%，明顯低于對(duì)照組的52.1%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩種手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩種手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)X線暴露時(shí)間(s)并發(fā)癥[例(%)觀察組對(duì)照組t/χ2值P值23 23 35.4±6.7 78.3±10.9 15.234 0.000 18.6±4.5 67.4±13.3 3.214 0.000 ] 5(21.7) 12(52.2) 6.158 0.015

2.2 兩種手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折療效比較 Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估結(jié)果顯示，觀察組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)及格率為95.65%，明顯高于對(duì)照組的60.87%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.881，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩種手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折療效比較(例)

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的5%左右，肱骨髁間骨折又占肘關(guān)節(jié)骨折的30%，年輕人發(fā)生肱骨遠(yuǎn)端骨折多表現(xiàn)為高能量損傷，老年人多伴有骨質(zhì)疏松，該病的發(fā)生多由摔傷所致，因此粉碎性骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[4]。肱骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折斷端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)明顯的移位，對(duì)線差，多伴有軟組織損傷，傳統(tǒng)的保守治療難以達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。并且長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的僵硬，肌肉萎縮，出現(xiàn)骨化性肌炎等多種并發(fā)癥，尤其是肘關(guān)節(jié)功能的喪失。目前研究多傾向于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的肱骨髁間手術(shù)治療，其中合理的入路選擇對(duì)手術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有關(guān)鍵性作用[5-6]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷探討對(duì)比分析各種入路方式對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)療效，與前方及側(cè)方的入路方式相比，后方入路能夠更好的暴露肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)[7]。臨床上常用的的入路方式有尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式，我們通過(guò)從解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)的角度對(duì)兩組入路方式進(jìn)行分析，以對(duì)比兩者的臨床療效。

從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上看肱骨遠(yuǎn)端主要由肱骨小頭和滑車(chē)組成，尺骨鷹嘴與滑車(chē)又構(gòu)成了肱尺關(guān)節(jié)，肱骨下端橈側(cè)處為肱骨小頭，該結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)半圓球狀，肱骨小頭關(guān)節(jié)面及橈骨小頭的凹形面相互對(duì)應(yīng)，構(gòu)成了一個(gè)軸向的拉伸和旋轉(zhuǎn)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，三個(gè)關(guān)節(jié)通過(guò)鉸鏈的形式相互作用完成肘關(guān)節(jié)復(fù)雜的活動(dòng)[8-10]。由于肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍廣，即使較小的損傷也會(huì)引起關(guān)節(jié)功能的下降[11]。從解剖結(jié)構(gòu)分析入路方式，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路并通過(guò)行松質(zhì)骨螺釘加雙張力帶內(nèi)固定，并不會(huì)破壞伸屈肘功能，創(chuàng)傷小，局部血運(yùn)好，可對(duì)尺橈神經(jīng)進(jìn)行探查和修復(fù)，可早期進(jìn)行功能鍛煉，利于骨折愈合，并發(fā)癥少，做到良好的骨折解剖復(fù)位和固定[12]。近年來(lái)在肱骨遠(yuǎn)端骨折入路和空間構(gòu)型上的研究很多，尺骨鷹嘴截骨入路的方式改良了傳統(tǒng)的入路方法，其切口近端沿肱橈肌間隙及肱三頭肌入路，切口遠(yuǎn)端弧形向延伸至尺骨鷹嘴外側(cè)，不損傷肘后關(guān)節(jié)囊，在肘后關(guān)節(jié)囊處終止，沿此入路牽開(kāi)肱三頭肌，顯露出肱骨遠(yuǎn)端各個(gè)側(cè)面[13]。該入路的優(yōu)勢(shì)可獲得更充分的顯露，尤其可顯露出肱骨內(nèi)外上髁鷹嘴窩、內(nèi)側(cè)柱、骨嵴等解剖學(xué)標(biāo)志，為骨折復(fù)位及固定打下良好的基礎(chǔ)。

生物力學(xué)角度分析，通過(guò)兩種入路方式對(duì)前后向屈曲、內(nèi)外向側(cè)屈以及扭轉(zhuǎn)等生物力學(xué)研究，肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路通過(guò)術(shù)中對(duì)肱三頭肌兩側(cè)的“開(kāi)窗”而不是單純的劈裂，充分保留了伸肘關(guān)節(jié)的完整性[14]。尺骨鷹嘴截骨入路可以使骨折斷端充分顯露，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷狀況觀察更清楚，有利于骨折解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位和固定，大大提高了手術(shù)效率，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，暴露面積在同等的內(nèi)固定裝置的安裝上也較其他入路方式效果佳，提高了骨折端生物力學(xué)穩(wěn)定性，更好的幫助骨折端的治療和愈合[15]。本研究結(jié)果顯示觀察組的手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%，顯著低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率的52.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)及格率為95.65%，明顯高于對(duì)照組及格率的60.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)于肱骨髁間骨折手術(shù)入路選擇，各種方式擁有其各自的優(yōu)點(diǎn)，從肱骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)及入路后固定生物力學(xué)的角度分析其治療效果，提示尺骨鷹嘴截骨入路在關(guān)節(jié)面的暴露程度具有一定的優(yōu)勢(shì)，能更好的進(jìn)行解剖復(fù)位及內(nèi)固定治療，值得臨床進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

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R683.41

B

1003—6350（2016）04—0634—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.041

2015-07-01)

吳琦明。E-mail：536969769@qq.com