輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術后持續性異位妊娠19例臨床分析

陳益珊，陳少虹，賴文妹

(普寧市普寧華僑醫院婦科，廣東 普寧 515300)

輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術后持續性異位妊娠19例臨床分析

陳益珊，陳少虹，賴文妹

(普寧市普寧華僑醫院婦科，廣東 普寧 515300)

目的 分析輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術后持續性異位妊娠(PEP)的相關影響因素。方法回顧性分析250例輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術患者的臨床資料，采用病例對照的方法，根據術后是否發生PEP將患者分為PEP組及非PEP組，比較兩組患者臨床資料的差異。結果本組250例患者中有19例發生術后PEP(7.6%)，單因素分析結果顯示，患者的停經時間、術前血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、術中是否使用甲氨蝶呤、術中是否清除妊娠的黃體、大于1 cm的組織標本是否灌袋取出與患者PEP的發生密切相關(P＜0.05)，而PEP與患者的年齡、包塊的直徑無明顯關系(P＞0.05)。結論了解PEP的高危因素，嚴格掌握手術適應證，提高手術技巧，能夠降低PEP的發生率。

輸卵管妊娠保守性手術；持續性異位妊娠；因素

近年來，在異位妊娠的治療中傳統的開腹手術幾乎被腹腔鏡手術所替代，而在輸卵管妊娠治療中，腹腔鏡保守性手術具有對機體創傷小、術后恢復較快等優點，尤其重要的是可以保留輸卵管，不破壞患者的生育功能，因而臨床應用愈加廣泛。但是臨床上也不斷有報道指出持續性異位妊娠(Persistent ectopic pregnancy，PEP)是腹腔鏡保守性手術治療后最棘手的問題，而如何避免發生PEP是目前研究的重要內容。本研究回顧性分析了250例腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術患者的臨床資料，并進行臨床對照研究，通過分析PEP發生的原因以期望為臨床PEP的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月期間我院因輸卵管妊娠行腹腔鏡下保守性手術的250例患者，年齡22～35歲，平均(27.8±6.4歲)；停經時間34～72 d，平均(47.8±12.7)d；異位妊娠部位為輸卵管壺腹部或傘端部，患者均有生育要求，符合手術適應證(患側輸卵管未發生破裂，包塊直徑在3 cm以下)，所有患者均被明確告知術后PEP的風險。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，常規建立CO2氣腹，胚胎組織均可以被肉眼所見到，手術結束前盆腔沖洗徹底，術后送檢病理檢查被證實為輸卵管妊娠。32例患者采用輸卵管胚胎吸除/擠出術，從傘端將胚胎組織取出或擠出，其余218例患者進行輸卵管切開取胚胎術治療。黃體清除術：一般情況下，妊娠黃體位于妊娠輸卵管的同側卵巢表面，將其剔除后采用電凝止血。標本的取出可用勺狀鉗夾直接經Trocar取出輸卵管包塊直徑＜1 cm的組織，而對于1 cm以下的組織則采用自制標本袋取出。術中通過腰穿針將稀釋后的甲氨蝶呤(MTX)注射于輸卵管肌層內(妊娠物種植處)。

1.3 觀察指標 根據術后是否發生PEP將患者分為PEP組及非PEP組，比較兩組患者年齡、停經時間、術前血β-HCG、包塊的直徑、術中是否使用甲氨蝶呤、術中是否清除妊娠黃體、大于1 cm的組織標本是否灌袋取出等臨床資料的差異。

1.4 術后PEP的診斷標準 保守治療異位妊娠的過程中胚胎被不完全的去除或殺死，殘留的滋養葉細胞功能仍可持續的予以保留，術后血β-HCG水平出現下降緩慢或上升，應用MTX治療者或者術后2周內因再次出現下腹痛和內出血征象需要接受二次手術治療者。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組250例患者中有19例發生術后PEP(7.6%)，231例(92.4%)患者未發生PEP，兩組患者在停經時間、術前血β-HCG、術中是否使用甲氨蝶呤、術中是否清除妊娠黃體、大于1 cm的組織標本是否灌袋取出等方面比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 各有關因素與PEP發生情況比較[例(%)]

3 討 論

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，是孕產婦的主要死亡原因之一[1]，近年來其發病率在未育年輕婦女者中逐年增高。隨著現代微創技術的發展和微創觀念的深入人心，腹腔鏡手術已在國內普遍開展，腹腔鏡保守手術由于具有微創、快捷、高效、術后恢復快以及無明顯疤痕等優點成為治療輸卵管妊娠的首要選擇。對于有生育要求的年輕婦女，腹腔鏡保守治療獲得了廣泛應用[2，3]。但在腹腔鏡保守性手術治療過程中可能發生異位妊娠組織的殘留，導致腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術后最常見的并發癥PEP的發生[4-5]。PEP的發生在嚴重時可對患者的生命造成威脅，腹腔鏡手術治療異位妊娠導致PEP的發生率為3%～20%[6]。我們的觀察對象中，輸卵管異位妊娠腹腔鏡保守性手術治療后PEP的發生率為7.6%，與上述數據相符合。

總結輸卵管妊娠保守性手術后PEP的相關影響因素，對于防治該疾病具有重要的臨床意義[7]。本研究結果顯示PEP組患者術前血β-HCG水平＞2 000 IU/L的比例明顯高于非PEP組，與古嶺梅等[8]的報道相一致。其原因在于滋養細胞侵蝕漿膜層及肌層等的機會與術前血β-HCG水平有關，腹腔鏡保守性手術的不足在于難以完全清除所有的滋養細胞的，少數殘留的滋養細胞如果發生持續的生長則可能導致發生PEP[9]。研究對象中，術中清除妊娠黃體的患者其PEP的發生率也明顯降低，孕早期受精卵滋養層形成時β-HCG開始被微量的分泌，以維持月經黃體，妊娠黃體形成后對雌激素、孕酮的產生起到進一步的促進作用，從而使妊娠得到維特[10]。孕酮是保障妊娠得以維持的最主要的激素，β-HCG與LH一樣也具有促黃體的作用，并使之轉化為妊娠黃體，胚胎的合體滋養細胞又被妊娠黃體分泌的17-羥孕酮反過來作用，形成的這一循環一直持續至孕酮被植入的胎盤自身分泌(孕8周左右)，因此，妊娠黃體切除則可將此循環予以阻斷[11]。甲氨蝶呤具有滋養細胞高度敏感的特性，可使滋養細胞壞死、溶解，術中應用可以起到抑制胚胎滋養細胞分裂的作用。我們的研究也表明術中應用MTX的患者其PEP的發生率也明顯降低。一般認為行腹腔鏡保守手術時應徹底清理妊娠物，特別要注意對著床部位進行徹底清理。本研究中，PEP組患者直徑≤1 cm的組織標本未灌袋取出的比例明顯高于非PEP組，PEP病灶多位于子宮直腸陷窩、子宮膀胱反折處，其位于盆腔取標本側而并非術側輸卵管上，因而取標本方法不當可引起在腹腔內再次種植滋養細胞，從而引起繼發的腹腔妊娠。因此我們在行腹腔鏡輸卵管異位妊娠手術時應注意保持組織標本完整，盡量采取將標本放入標本袋的方式取出標本，而不應直接將標本從Trocar孔直接取出，避免妊娠物在去除標本的過程中在腹腔散落。避免將妊娠物暴露在勺狀鉗外，以防止其經Trocar擠壓被排入腹腔，導致發生術后PEP。此外，必須重視對取出組織標本后存放標本位置的沖洗，因為術者一般習慣性的將組織標本安放于子宮膀胱返折腹膜處，然后再將其放置標本袋并取出，妊娠物容易在鉗夾翻動裝入標本袋的過程中發生脫落、種植的情況。

本研究表明PEP組停經時間＜40 d的患者比例明顯高于非PEP組，分析其原因可能在于停經＜40 d時，因病灶較小不容易完全被肉眼清晰看到，術中較難準確地判斷病灶位置，使其難以完全取出，故容易發生PEP。研究結果表明，腹腔鏡輸卵管異位妊娠保守手術術后PEP的發生與停經時間、術前血β-HCG、術中是否使用甲氨蝶呤、術中是否清除妊娠黃體、≥1cm的組織標本是否采用灌袋取出密切相關，而與患者的年齡、包塊直徑沒有密切關系。

綜上所述，患者的停經時間、術前血β-HCG、術中是否使用甲氨蝶呤、術中是否清除妊娠的黃體、≥1 cm的組織標本、是否灌袋取出與術后PEP的發生密切相關術。為減少腹腔鏡保守性手術后PEP的發生率，我們應嚴格掌握異位妊娠保守性手術的手術指征，并盡量于術中使用甲氨蝶呤，術中對妊娠黃體進行清除，將≥1 cm的組織標本予灌袋取出。

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R74.22

B

1003—6350（2016）04—0639—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.043

2015-08-04)

陳益珊。E-mail：chenyishan00@163.com