延期切開復位內固定術治療高能量Pilon骨折療效觀察

陳科明，白龍，葉軍，于志勇，陳林清，鐘俊敏，黃從伍

(深圳市福永人民醫院骨科，廣東 深圳 518103)

延期切開復位內固定術治療高能量Pilon骨折療效觀察

陳科明，白龍，葉軍，于志勇，陳林清，鐘俊敏，黃從伍

(深圳市福永人民醫院骨科，廣東 深圳 518103)

目的 觀察延期切開復位內固定術治療高能量Pilon骨折的療效。方法將我院骨科2013年1月至2014年12月期間收治的94例Pilon骨折患者按隨機數表法分為觀察組與對照組，每組各47例，觀察組患者予延期切開復位內固定，對照組患者則予有限切開支架外固定手術治療，比較兩組患者的住院情況、治療效果及并發癥發生率。結果與對照組比較，觀察組患者的手術時間延長、術中出血量增加，但是住院時間縮短，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的解剖復位率為70.2%(33/47)，明顯高于對照組的48.9%(23/47)，差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的踝關節功能恢復優良率為78.7%(37/47)，明顯高于對照組的57.4%(27/47)，差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的并發癥總發生率比較(12.7%vs 19.1%)，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論雖然延期切開復位內固定術治療高能量Pilon骨折存在手術創傷大、住院時間長的問題，但是其療效確定，且并發癥無明顯增加，值得臨床應用推廣。

脛骨；骨折；延期切開復位內固定術；有限切開支架外固定術；Pilon骨折

Pilon骨折是一種復雜的脛骨遠端骨折，損傷累及負重關節面和干骺端，且常合并關節周圍軟組織損傷，屬于脛骨遠端骨折中較為難治的關節內骨折[1]。隨著我國的建筑業、交通業的快速發展，高能量Pilon骨折發生率有日漸升高的趨勢[2]。本文主要探討延期切開復位內固定術治療高能量Pilon骨折的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月期間我院收治且符合入選標準的94例Pilon骨折患者。94例患者中，男性68例，女性26例；年齡19～62歲，中位年齡37.2歲；Rüedi-Allg?wer骨折分類：Ⅱ型35例，Ⅲ型59例；受傷原因包括交通事故傷54例，高處墜落傷23例，重物砸傷15例，其他2例。采用隨機數表法將患者隨機分為觀察組和對照組各47例，觀察組中男性36例，女性11例；年齡19～61歲，中位年齡37.1歲；Rüedi-Allg?wer骨折分類：Ⅱ型17例，Ⅲ型30例；受傷原因包括交通事故傷28例，高處墜落傷11例，重物砸傷7例，其他1例。對照組中男性32例，女性 15例；年齡 21～62歲，中位年齡 37.4歲；Rüedi-Allg?wer骨折分類：Ⅱ型18例，Ⅲ型29例；受傷原因包括交通事故傷26例，高處墜落傷12例，重物砸傷8例，其他1例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型、致傷原因等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。入選標準：有明確的外傷史，經臨床表現及影像學檢查確診，符合Ⅱ或Ⅲ型Pilon骨折；年齡18～65歲；初次就診，未經手術干預；臨床資料完整。排除標準：凝血功能障礙、肝腎功能不全者；病理性骨折、骨骼先天畸形者；急性感染性疾病者。

1.2 手術方法 兩組患者入院后均完善常規檢查、進行預防感染、止痛、脫水消除神經水腫等治療，密切觀察病情變化，根據需要及時安排進行手術治療。觀察組進行分步延期切開復位內固定治療。開放性骨折立刻進行傷口清創縫合，然后進行跟骨牽引，待腫脹消退后二期再行骨折切開復位內固定術；閉合性骨折則直接進行跟骨牽引，抬高患肢，酌情應用脫水劑消腫，傷后7～14 d，待腫脹消退后再行切開復位內固定術。切開復位內固定術患者常規采取腰硬聯合麻醉，在氣囊止血帶止血下手術，常規皮膚消毒鋪單，合并腓骨骨折及后踝骨折患者先取小腿外側切口，切開復位腓骨骨折，并用鋼板螺釘內固定，而后踝則采用空心釘內固定；而后于小腿前下側取15 cm縱行切口，逐層切口肌層及筋膜，將脛前肌拉向外側(或視骨折情況，選擇踇長伸肌與趾伸肌間隙入路)，充分暴露骨折斷端，而后處理周圍血腫及軟組織損傷、微小碎骨片，對骨折復位并采用克氏針固定，重點恢復脛骨遠端關節面完整性，按骨折缺損需要予植骨，復位成功后以“L”形鎖定接骨板固定骨折斷端。如脛骨遠端內側存在骨折，必要時加用內側鋼板或空心螺釘內固定，術中X線透視骨折復位固定滿意后逐層關閉切口，常規留置引流。對照組采用有限切開支架外固定。患者術前準備及麻醉方法同觀察組，在X線透視下，將外固定針置入跟骨、距骨及脛骨骨折近端，安裝外固定支架。取小腿前下方6 cm縱行切口，暴露骨折斷端后對骨折進行復位和固定，固定方法采用克氏針交叉固定。X線透視下顯示骨折對位滿意后逐層關閉切口，常規留置引流。

1.3 觀察指標及療效評價標準 比較兩組患者的骨折手術情況、骨折愈合情況及踝關節恢復情況。骨折愈合評價采用Burwell-charnley的Pilon骨折放射學評價標準，踝關節功能恢復情況評價參照Mazur踝關節癥狀與功能評分標準[3]。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件包進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間比較 觀察組患者的手術時間長于對照組，術中出血量多于對照組，住院時間短于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間比較(±s)

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量和住院時間比較(±s)

例數47 47組別觀察組對照組t值P值手術時間(min) 101.2±27.1 83.3±21.6 12.012 0.008術中出血量(mL) 143.2±24.7 95.7±23.2 10.126 0.010住院時間(d) 29.2±4.7 35.1±5.5 15.463 0.005

2.2 兩組患者的骨折愈合情況比較 觀察組患者的解剖復位率為70.2%，明顯高于對照組的48.9%，差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組復位差率為4.3%，明顯低于對照組的19.1%，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的骨折愈合情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者的踝關節恢復情況比較 觀察組患者的踝關節功能恢復優良率為78.7%，明顯高于對照組的57.4%，差異具有統計學意義(χ2=4.896，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的踝關節恢復情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者的術后并發癥比較 觀察組患者的術后并發癥發生率為12.7%，對照組為19.1%，差異無統計學意義(χ2=0.714，P=0.398＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術后并發癥比較[例（%）]

3 討 論

高能量Pilon骨折多發生于中青年，致傷原因為墜落傷及交通事故傷，受高能量的軸向沖擊應力，及可能的橫向扭轉力沖擊，脛骨遠端發生嚴重的粉碎性骨折，導致關節面塌陷，受累骨折段附近軟組織的發生撕裂及挫傷[4]。Pilon骨折治療不當容易發生感染、皮膚壞死、創傷性關節炎等并發癥，治療目標是恢復關節解剖結構及下肢生理力學軸線，骨折愈合，從而獲得一個功能正常、無疼痛的關節，且無感染等并發癥[5]。

目前在治療的手術時機及固定方法的選擇上存在較多爭議，保守及手術治療是目前臨床治療高能量Pilon骨折的常用方法。保守治療為手法復位、外固定及跟骨牽引，由于Pilon骨折復雜，手法固定常難以準確的復位骨折斷端，無法修復關節面塌陷，存在腓骨長度恢復不準確、關節面整復差的缺點，是日后發生骨折畸形愈合、創傷性關節炎等并發癥的重要原因，因此僅適用于Ⅰ型骨折[6]。大多數Pilon骨折仍應采取手術治療，常用的手術方法有延期切開復位內固定術與有限切開復位外固定支架固定術[7]。兩種方法各有其優缺點，手術設計在骨折愈合、并發癥預防等方面各有側重。在本次研究中，觀察組患者采用延期分步切開復位內固定治療，與對照組的有限切開復位外固定支架固定術相比較，雖存在手術時間長、出血量較多等不足。但是其治療效果較好，有利于骨折的良好復位。觀察組患者的解剖復位率為70.2%，明顯高于對照組的48.9%；復位差率為4.3%，明顯低于對照組的19.1%，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。采用延期分步切開復位內固定術有助于踝關節功能的恢復，觀察組患者的踝關節功能恢復優良率為78.7%，明顯高于對照組的57.4%，差異具有統計學意義(P＜0.05)，術后并發癥也無明顯增加。其機制可能在于延期分步切開復位內固定治療能夠避免局部軟組織同時遭受創傷和手術雙重損傷，為維持骨折端的對位、對線與穩定提供良好的周圍環境[8]。同時行一期的復位牽引，骨折端關節間隙已基本恢復正常，行鋼板內固定即可輕松達到解剖復位或功能復位。有限切開復位外固定支架固定術雖然手術創傷較小，但是其術后恢復效果尚未與延期切開治療相當，但對于軟組織損傷較為嚴重的患者，臨床可作為較好的替代方案[9]。

綜上所述，雖然延期切開復位內固定術治療高能量Pilon骨折存在手術創傷大，住院時間長的問題，但是其療效確定，且并發癥無明顯增加，值得臨床上應用推廣。

[1]田鋒,劉春新,朱瑞罡.跨踝帶關節外固定架結合微創復位治療閉合Pilon骨折療效觀察[J].山東醫藥,2015,55(18):107.

[2]崔偉,秦順利.切開復位鎖定鈦板內固定術治療Pilon骨折的效果評價[J].檢驗醫學與臨床,2015,12(7):992-993.

[3]趙金平,謝文偉,姚漢剛,等.叉狀鎖定接骨板治療Pilon骨折療效分析[J].實用骨科雜志,2015,21(4):358-360.

[4]楊帆,王滿宜.Pilon骨折急診外固定支架固定對深靜脈血栓形成的影響[J].中華創傷骨科雜志,2015,17(6):474-476.

[5]王林,歐陽曉,王景榮,等.延期切開復位內固定治療嚴重pilon骨折的臨床療效[J].江蘇醫藥,2014,40(12):1474-1475.

[6]張煒劍,毛瑞君.Pilon骨折的診療研究進展[J].海南醫學,2015,26 (9):1321-1324.

[7]熊慶廣,王永清,張慶杰,等.多向鎖定帶鎖髓內釘治療脛骨pilon骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,2015,35(7):720-726.

[8]湯伯仁.延遲切開復位內固定治療復雜Pilon骨折48例[J].廣東醫學,2010,31(22):2970-2972.

[9]董小雄,戴守達,張洪思.延遲AO技術內固定治療脛骨Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2010, 25(6):543-544.

R683

B

1003—6350（2016）09—1503—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.045

2015-11-01)

陳科明。E-mail：chenkm@126.com