二維口腔護理方法在機械通氣病人口腔護理中的應用

張春桂

Application of two dimensional oral nursing method in oral care of patients with mechanical ventilation

Zhang Chungui(Worker’s Hospital of Wuzhou City of the Guangxi

Zhuang Autonomous Region,Guangxi 543001 China)

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二維口腔護理方法在機械通氣病人口腔護理中的應用

張春桂

Application of two dimensional oral nursing method in oral care of patients with mechanical ventilation

Zhang Chungui(Worker’s Hospital of Wuzhou City of the Guangxi

Zhuang Autonomous Region,Guangxi 543001 China)

摘要：[目的]探討二維口腔護理方法在機械通氣病人口腔護理中的應用效果。[方法]選取在我院重癥監護室(ICU)行機械通氣的住院病人107例，隨機分為對照組和治療組，對照組給予常規口腔護理方法，治療組給予二維口腔護理方法，比較兩組病人口腔護理前后口腔細菌菌落數、口腔潰瘍和呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率以及機械通氣時間和ICU入住時間。[結果]治療組病人口腔護理2 h后口腔內細菌菌落數、口腔潰瘍和VAP發生率以及機械通氣時間和ICU入住時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]二維口腔護理方法能有效維持機械通氣病人口腔清潔，減少病人VAP的發生，縮短病人機械通氣時間和ICU入住時間。

關鍵詞：二維口腔護理；機械通氣；呼吸機相關性肺炎；口腔潰瘍；重癥監護室

機械通氣(mechanical ventilation,MV)已成為心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥病人搶救的重要措施[1]，是呼吸道管理中應用最廣泛、最有效的手段之一，對搶救病人生命、降低病死率起到至關重要的作用[2]。機械通氣病人由于口腔吞咽及自潔能力下降，極易滋生致病菌，從而導致多種并發癥的發生。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是機械通氣病人嚴重的并發癥，發生于機械通氣治療48 h后[3-7]。據報道，接受機械通氣治療的病人中，VAP的發生率高達10%～70%，死亡率接近50%[5]。研究普遍認為，口腔衛生狀況與VAP的發生有直接關系，有效的口腔護理可以減少或控制口腔致病菌的滋生，降低VAP發生率，對病人的康復具有十分重要的意義[6-7]。但臨床上采取的常規口腔護理常忽略口腔護理的效果，加上氣管導管存在，妨礙了對口咽深部的清潔[7]。因此，如何更好地提高病人口腔衛生、更有效地預防相關疾病的發生是目前機械通氣病人口腔護理的重點[8]。二維口腔護理是指通過增加清潔口腔的頻率以及擦洗液的數量，在清潔口腔時保持半臥位，使用擦洗液對口腔進行灌注沖洗，旨在更有效地減少VAP的發生和機械通氣的時間。本研究對我院重癥監護室(ICU)收治的行機械通氣治療的病人采用二維口腔護理方式進行口腔護理，取得了較好的效果。現報告如下。

1對象與方法

1.1對象選取2012年6月—2013年5月在我院ICU行機械通氣的住院病人107例，其中，男63例，女44例；年齡19歲～71歲(42.5歲±8.7歲)；機械通氣時間2 d～14 d(7.3 d±2.5 d)；心肺復蘇術后病人40例，心腦血管疾病28例，外科術后23例,其他病人16例。納入標準：經口氣管插管行機械通氣；機械通氣時間≥2 d；病人及家屬簽署知情同意書。排除標準：患有口腔疾病或行口腔手術者；不能配合護理操作的病人；插管前已有肺實質感染性炎癥者。將病人隨機分為對照組53例和治療組54例。兩組病人性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2方法

1.2.1口腔護理方法對照組病人采用常規方法擦洗口腔，即復方氯己定含漱液與生理鹽水2種洗漱液交替使用(各計1次)，每天4次，清潔口腔時間為04:00、08:00、16:00、20：00[9]。治療組病人采用二維口腔護理方法擦洗口腔，即復方氯己定含漱液、5%碳酸氫鈉注射液、溫開水3種洗漱液順序交替使用，具體操作步驟：按沖洗-擦洗-擦干程序進行，將200 mL洗漱液預熱至37 ℃左右，然后打開無菌口腔護理包，將部分預熱過的洗漱液倒入盛有口腔護理棉球的碗中，用鑷子將棉球均勻蘸透然后擰至半干備用，余下的洗漱液做沖洗用；口腔護理前先吸凈口咽及氣道分泌物，然后抬高床頭30°，將病人頭部偏向操作者一側，取下氣管插管固定帶和牙墊，一手托住氣管插管保持正常的插管深度，用一次性20 mL注射器(取下針頭)抽吸洗漱液對口腔各腔隙、牙齒、牙縫及插管周圍進行沖洗，邊沖洗，邊吸引，以保證口腔沒有積液，吸凈液體后開始擦洗，每次只夾一個棉球按操作規范順序依次擦洗牙齒各部及口腔周圍，擦洗過程中仍要注意適時吸引口腔內的液體，擦洗干凈后再用擰干的棉球擦干低位頜部及周圍，然后重新置入清潔牙墊，用新的膠布將插管固定好；再次聽診肺部呼吸音情況，判斷是否需要再次吸痰。每天口腔護理6次，擦洗口腔時間為00:00、04:00、08:00、12：00、16：00、20：00。

1.2.2評價方法記錄兩組病人口腔護理前后口腔內細菌菌落數、口腔潰瘍和VAP發生人數、機械通氣時間和ICU入住時間。①口腔細菌菌落數計數方法。氣管插管24 h后，分別在口腔護理前及口腔護理2 h后開始采集，用咽拭子棉簽在腭中點部位旋轉一次即為采集成功[10]，即刻進行細菌培養及鑒定[將咽拭子棉簽頭浸于5 mL稀釋液中稀釋后接種于MH(Mulle-Hinton)瓊脂培養基內進行劃線分離、細菌培養、菌落計數，孵育18 h～24 h后，選擇菌落分布均勻區域計數，并對可疑菌群進行鑒定]。②口腔潰瘍。以破潰至黏膜下層為準[11]。③VAP。診斷參照中華醫學會指定的VAP診斷標準：機械通氣≥48 h，發熱38 ℃以上，并伴有氣管膿性分泌物，外周血白細胞(WBC)總數增高(WBC>10.0×109/L)，分泌物檢出致病菌或在原有感染基礎上培養出新的致病菌，X線胸片出現新的肺部浸潤性陰影，在機械通氣期間出現不明原因的動脈血氧分壓下降，氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)下降>30%[12]。

2結果

2.1兩組病人口腔護理前后口腔細菌菌落數比較(見表2)

表2　兩組病人口腔護理前后口腔細菌

2.2兩組病人口腔潰瘍和VAP發生情況比較(見表3)

表3兩組病人口腔潰瘍和VAP發生情況比較

例(%)

2.3兩組病人機械通氣時間和ICU入住時間比較(見表4)

表4　兩組病人機械通氣時間和ICU

3討論

口咽是呼吸道的最前沿陣地，也是預防肺部感染的首要哨所，故陣地防守好與壞，對后方指揮部(肺臟)的保護起著至關重要的作用[13]。人工氣道建立病人(本組均為口腔氣管插管病人)，打破了口腔原有的生理環境，氣管插管的置入，不但破壞了口腔的自然防御作用，且氣管插管作為一種異物長時間存在，極易使細菌生長并繁殖，導致口咽部細菌的下移，成為發生VAP的直接原因之一[14-15]。臨床實踐指南中強調體位護理和口腔管理是防止VAP發生的關鍵措施[16]，也是預防VAP護理工作中的核心內容[17]。誤吸和吸入性肺炎是沖洗過程中較為嚴重的并發癥[18]，二維口腔護理的預防措施是在每次操作前確認導管氣囊的充盈度，抬高床頭位置，確保沖洗液不因引力作用進入氣道；每次操作前先為病人吸凈痰液，操作后注意聽診肺部呼吸音，必要時再次吸痰。本研究對操作過程嚴格把關，無一例發生誤吸和吸入性肺炎。通過對機械通氣病人分別采用不同的口腔護理方式，結果顯示，治療組在口腔護理2 h后口腔菌落數、口腔潰瘍發生率、機械通氣時間和ICU入住時間均少于對照組，說明二維口腔護理方式能夠改善病人的口腔衛生，減少菌群的定植、繁殖，很大程度上減少VAP的發生。ICU多數病人有基礎疾病，自身免疫力較差，一旦感染，將會是致命的危害，通過二維口腔護理減少細菌的數量，這對于保護此類病人具有重要的作用。

二維口腔護理方式的不同，首先體現在口腔擦洗的頻次的改變，由原來的4次增加為6次，在擦洗液的選擇上，由原來2種增加為3種，新式的擦洗方法對擦洗液進行了加溫，使擦洗液溫度接近口腔生理溫度，有利于維護口腔的自然環境，提高防御能力，同時還減少了冷刺激對口腔造成的不良影響。二維口腔護理方式不但在時間段上進行了干預，還從清潔的強度上增加了口腔沖洗的方法，采用20 mL注射器沖洗牙縫、插管周圍及各腔隙，沖洗液流動、振蕩、沖擊的過程，使積聚或附著于口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌隨沖洗液被吸出，直接減少了口腔分泌物下漏和定植菌移行，確保每個縫隙都得到清洗，保證清潔質量，從而減少和延遲口腔潰瘍和VAP的發生[19-21]。口腔護理效果的提高，加快了病人康復速度，縮短了病人的機械通氣時間和ICU入住時間，從而減少了醫療費用。

4小結

本研究采用二維口腔護理方式，通過科學、周到的口腔護理，減少了機械通氣病人肺部感染的發生，縮短了病人的機械通氣時間和ICU入住時間，減輕了病人痛苦，減少了病人的住院費用，從而反映出護士加強基礎護理工作的重要性，真正體現出以人為本、為病人提供優質護理服務的工作內涵。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2014-05-23；修回日期：2015-11-28)

作者簡介張春桂，副主任護師，本科，單位：543001，廣西壯族自治區梧州市工人醫院。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.047

文章編號：1009-6493(2016)02C-0755-04