內科胸腔鏡檢查對不明原因胸腔積液中醫辨證價值的思考與探索

李得民　王臻　疏欣楊　李穎　張紓難

100029　北京，中日友好醫院中醫肺病科(李得民、疏欣楊、李穎、張紓難)；首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科(王臻)；北京呼吸疾病研究所(王臻)

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·學術論壇·

內科胸腔鏡檢查對不明原因胸腔積液中醫辨證價值的思考與探索

李得民王臻疏欣楊李穎張紓難

100029北京，中日友好醫院中醫肺病科(李得民、疏欣楊、李穎、張紓難)；首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科(王臻)；北京呼吸疾病研究所(王臻)

【摘要】在不明原因胸腔積液的診治中，借助現代化技術內科胸腔鏡檢查，使人體胸腔這個黑箱能夠被直觀地觀察，對于中醫辨治胸腔積液來說帶來了前所未有的機遇和挑戰。本文通過理論探討和臨床實踐的方法，試圖創建基于內科胸腔鏡的胸腔積液中醫辨證診斷方法，以期能夠為中醫防治胸腔積液提供理論指導，從而提高其臨床療效，但該理論的有效性與科學性有待進一步驗證。

【關鍵詞】胸腔積液；內科胸腔鏡；中醫辨證；理論研究

胸腔積液是呼吸系統的常見病、多發病，其病因復雜，通過傳統常規檢查，臨床上仍有20%～25%以上的此類患者無法得到確診[1]。內科胸腔鏡是近年發展起來的一項創傷小、操作簡便、可由內科醫師施行的檢查，可全面、直觀地觀察胸膜腔內情況，并可以對病灶區域鉗取足夠大、足夠量的病變活組織送病理，大大提高不明原因胸腔積液的診斷率，文獻報道可達90%～95%[2]。在中國，結核性胸腔積液和惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)占不明原因胸腔積液的前2位[3]，不同原因的胸腔積液，臨床預后差異較大，尤其是惡性胸腔積液，它是晚期惡性腫瘤常見并發癥，治療難度大，預后較差。如何在胸腔積液的診治中發揮中醫的特色和優勢，以提高臨床療效，值得中醫醫務工作者進一步深入思考和探討。

1中醫對胸腔積液的認識及面臨的困惑

中醫學對胸腔積液早有認識，廣義的痰飲包括懸飲，是水液停聚的部位在胸脅。飲證首見于《黃帝內經》，漢代張仲景進行了詳細論述，《金匱要略·痰飲病》篇云“飲后水流在脅下，咳唾引痛，為之懸飲”，并提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，這些理論經后世醫家不斷豐富完善，現代醫家認為其病機為“陽虛陰盛，水飲內停”，治療以“溫陽利水”為其大法[4]。

目前，在胸腔積液的診治中，中醫藥的參與率整體不高，臨床療效欠佳，可能與中醫診病的思維模式有關。一方面，由于時代的局限性，中醫采用“司外揣內”的黑箱理論來診病，胸腔積液病人早期往往臨床癥狀少或無，隨著胸腔積液量的增多，病人出現胸悶、氣急等癥狀，對中醫辨證參考幫助有限，人體胸腔就是個黑箱，不能夠直接觀察內部狀況，僅僅根據病人舌脈，很難做到精準辨證；另一方面，從長期臨床觀察總結來看，不同性質的胸腔積液其中醫證型差異顯著，其預后和治療效果也存在差異。例如，現代五版教材《中醫內科學》將懸飲的辨證治療分為4個證型，即邪犯胸肺、飲停胸脅、絡氣不和、陰虛內熱，這實際是按照感染性胸腔積液的發病過程來認識的，與《金匱要略》懸飲的概念有別。總之，中醫對懸飲病的辨治不能做到既辨病又精準辨證，治法拘泥在仲景《傷寒論》的攻逐水飲法中，故臨床很難收到理想的治療效果。

隨著內科胸腔鏡技術的發展和應用，使人體胸腔這個黑箱能夠讓人們直觀地觀察，對于中醫辨治胸腔積液來說帶來了前所未有的機遇和挑戰，一方面通過胸膜活檢，明確胸腔積液性質，可以使中醫做到辨病與辨證論治；另一方面，中醫通過對胸腔的望診，可以使中醫做到整體與局部辨證論治。而面臨的挑戰是怎么創建基于內科胸腔鏡的胸腔積液中醫辨證診斷方法的建立。

2基于內科胸腔鏡的胸腔積液中醫辨證方法的探索與實踐

2.1內科胸腔鏡對中醫外治惡性胸腔積液辨證分型的探索性研究

近年來，中醫外治法以其獨特的優勢，在惡性胸腔積液的治療與調護過程中發揮著越來越大的作用，但也存在理論研究創新不足等諸多問題[5]。對于中醫外治來說，局部陰陽辨證是提高臨床療效關鍵所在。《素問·陰陽印象大論》說：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，中醫外治局部辨證的特點是分陰陽，明代“全生派”代表王維德在《外科證治全生集》以“陰虛陽實”為立論基礎，即“陰證屬虛屬寒”“陽證屬實屬熱”[6]。在既往研究的基礎上，本研究根據中醫外科疾病辨證中的陰陽辨證原則，通過對內科胸腔鏡下胸膜顏色、腫物(腫勢、硬度、創面)、胸膜活檢時疼痛情況、胸水性質等的全面分析，探索性研究該辨證理論的科學性。

(1)資料采集：收集2014年3月1日～2015年2月28日期間在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院經內科胸腔鏡檢查胸膜活檢病理確診的惡性胸腔積液患者40例，其中男性16例，女性24例，年齡30～79歲，平均(59.30±12.57)歲；病程最短為5天，最長為8年，平均(4.61±15.03)月；臨床癥狀：呼吸困難(胸悶、氣短、喘憋、喘息等)31例，咳嗽24例，胸痛17例，乏力5例，發熱4例，咯血1例，無癥狀1例；腫瘤原發灶：肺惡性腫瘤27例，惡性間皮瘤6例，乳腺癌2例，胃癌1例，腎癌1例，卵巢癌1例，惡性淋巴瘤1例，未明確原發灶1例。血性胸水21例，占所有病例的52.2%。采集入選病例的相關信息，內容包括臨床癥狀、病程、腫瘤原發灶、胸水細胞學及病理結果和內科胸腔鏡檢查過程影像，報告單中對胸水性質、胸膜及病灶均有描述。

(2)診斷標準：根據趙尚華主編的《中醫外科學》[7]中的陰陽辨證原則及專家意見擬定的具體分型標準：陽證：胸膜顏色紅光亮，病灶腫勢高起、跟腳收束、軟硬適中、創面肉芽紅活而潤實，胸膜活檢時疼痛劇烈，胸水顏色為血性，質稠厚。陰證：胸膜顏色不變或紫暗，病灶漫腫、跟腳散漫、質韌不易活檢或柔軟如棉，肉芽不鮮或蒼白水腫松軟，活檢時不痛或隱痛，胸水顏色清亮稀薄。

(3)分析結果：入選病例中醫辨證結果：陽證30例，占75%；陰證10例，占25%。兩組病例性別分布，女性在陰證中占90%，而在陽證中僅為50%。兩組胸膜原發腫瘤所占比例，陰證40%，陽證10%。惡性胸腔積液臨床以陽證居多，而陰證女性多見，以胸膜原發腫瘤為主。兩組在年齡、病程上進行比較，陽證與陰證組無顯著性差異(P>0.05)。

既往文獻報道MPE以陰證為多，溫陽利水是其治療大法[8]，本研究結果提示陽證占所有MPE病例的多數，比例高達75%；而原發惡性胸膜間皮瘤引起的胸水是以陰證為主，這和傳統的觀點是一致的[9]。通過比較，陽證組患者與陰證組患者在年齡、病程上無顯著性差異(P>0.05)。由此可見，患者年齡、病程在中醫外治MPE辨證分型中意義不大，但性別與腫瘤原發灶對其有一定的參考意義。因此，以內科胸腔鏡下表現為依據進行中醫外治MPE辨證，理論依據充分，具有一定的實用性及科學性。

2.2內科胸腔鏡對結核性胸腔積液辨證分型的探索與思考

2014年10月～2015年7月期間在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院收集觀察50余例診斷明確的結核性胸腔積液患者，根據其內科胸腔鏡檢查鏡下所見，初步歸類總結以下四個中醫證型：(1)水濕型：胸膜彌漫水腫，充血不明顯，結節呈白色或淡紅色，胸水淡黃清亮；(2)濕熱型：胸膜彌漫充血明顯、水腫，結節散在或融合成片，色鮮紅，胸水深黃渾濁；(3)熱毒型：胸膜出血、糜爛，表面覆蓋灰白色或黃色干酪樣壞死物，可有血性胸水；(4)血瘀型：胸膜間不同程度的黏連、肥厚。這是借助現代檢查手段，延伸了中醫望診的內容，并運用中醫現有理論指導進行辨證論治，其意義在于，一方面可為中醫外治局部貼敷提供理論指導，驗證其有效性和科學性，為下一步開展中醫整體辨證與局部辨證的相關性研究奠定基礎；另一方面，也為動物模型驗證新理論指導下的中醫療效辨證用藥提供理論指導。

基于以上觀察研究，今后動物實驗研究可從以下幾個方面入手，深入探討該理論的科學性：(1)在現有成熟建立結核性胸腔積液大鼠動物模型的基礎上，動態觀察結核性胸腔積液大鼠顯微鏡下胸膜表現，了解不同時點胸膜改變特點，按其發病過程來認識，并與結核性胸腔積液患者內科胸腔鏡下黏膜征象進行比較，驗證現有大鼠動物模型的實用性，為下一步大鼠活體鏡下直接觀察胸膜辨證診斷提供時間窗口期依據；(2)建立包含大量典型胸膜征象的原始數據庫和病例特征庫，完善結核性胸腔積液大鼠鏡下胸膜特征的歸類、辨證及分型，初步建立起實用的面向中醫望診的疾病辨證標準；(3)以中醫望診理論為指導，結合中醫專家意見，對結核性胸腔積液大鼠顯微鏡下胸膜表現進行辨證分型，為中醫干預研究奠定基礎；(4)比較鏡下纖維滲出、胸膜黏連程度與胸水中纖維蛋白原、D-二聚體含量的關系，為血瘀證提供微觀指標證據，并可作為中醫活血化瘀療效的評價指標。以上研究可為結核性胸腔積液大鼠動物模型開展胸腔鏡下黏膜征象中醫辨證指導下的中藥干預治療方案驗證研究奠定基礎。

3結語

借助現代化技術內科胸腔鏡檢查，拓展中醫望診手段，通過對內科胸腔鏡下胸膜顏色、腫物(腫勢、硬度、創面)、胸膜活檢時疼痛情況、胸水性質等的全面分析，根據現有中醫辨證理論，科學地對不明原因胸腔積液進行辨證分型，能夠為中醫防治胸腔積液提供理論指導，以期提高臨床療效，豐富完善現有中醫藥防治胸腔積液的理論。今后需開展以此理論為指導，高質量的臨床療效評價研究及基礎動物實驗研究，以進一步探索研究該辨證理論的有效性與科學性。

參考文獻

[1]劉飛,謝家政.惡性胸腔積液的診斷及治療進展[J].臨床合理用藥,2013,6(12A): 180-181.

[2]韓雪梅,陶維華,王苑玲.內科胸腔鏡與閉式胸膜活檢對胸腔積液的診斷價值比較[J].廣東醫學,2011,32(7):903-905.

[3]淦鑫,鐘良英,陳國華,等.106例不明原因胸腔積液的內科胸腔鏡診斷[J].醫學研究生學報,2013,26(12):1343-1344.

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[5]王兵,侯煒,趙彪,等.中藥外敷療法在惡性胸腔積液治療中的應用與研究[J].中國中醫藥信息雜志,2013,20(12):100-102.

[6]陳忠明,王國強.外科的陰陽辨證[J].光明中醫,2009,24(8):1551-1552.

[7]趙尚華.中醫外科學[M].北京:科學出版社,2001:32.

[8]熊鳴峰,吳春紅.溫化法治療懸飲病[J].光明中醫,2014,29(11):2396-2397.

[9]黃金昶,張來亭.中醫外治腫瘤的體會[J].中國臨床醫生,2010,38(6):62-64.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-10-15)

【中圖分類號】R2-031

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.022

作者簡介：李得民(1982- )，博士，主治醫師。研究方向：中西醫結合呼吸病學。E-mail：deminli2008@sina.com通訊作者：張紓難(1963- )，博士，主任醫師，教授。世界中醫藥學會聯合會常務理事及呼吸病分會秘書長，中華中醫藥學會急診分會副主任委員、肺系病分會常務委員，海峽兩岸醫藥衛生交流協會常務理事及中醫藥專委會主任委員，中國醫師協會養生專業委員會常務委員。研究方向：肺間質疾病(纖維化)、阻塞性肺疾病、過敏性疾病等。E-mail：shunan_zhang2010@qq.com

基金項目：國家自然科學基金(81541173)；中日友好醫院院級項目(2014-3-QN-26)