賦權健康教育在血液透析患者中的應用meta分析

龔伯雄　付　偉　趙　星

?

賦權健康教育在血液透析患者中的應用meta分析

龔伯雄付偉趙星

310036杭州市杭州師范大學醫學院護理系(龔伯雄，付偉)，武漢大學醫學院(趙星)

摘要目的：比較賦權健康教育與常規健康教育對血液透析患者自我效能、自我管理能力、抑郁癥狀和透析間期體重增加值改善的效果。方法：計算機檢索國內外大型數據庫，查找所有比較賦權健康教育與常規健康教育對血液透析患者干預效果的臨床對照試驗。按納入、排除標準進行篩選、資料提取和質量評價后，采用RevMan5.3軟件進行meta分析。結果：共納入6項研究。接受賦權健康教育的患者與接受常規健康教育的患者相比，患者的自我效能(SMD=0.855)和透析間期體重增加值(SMD=-0.42)有所改善，差異具有統計學意義；患者自我管理能力(SMD=0.73),和抑郁癥狀(SMD=1.28)的改變，差異無統計學意義。結論：賦權健康教育可改善血液透析患者的自我效能和透析間期體重增加值控制情況，但對改善患者自我管理能力和抑郁癥狀方面無效。

關鍵詞血液透析；賦權；健康教育；meta分析

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.001

近年來，我國終末期腎臟疾病(end-stage renal disease，ESRD)患者數呈快速增長趨勢[1-2]。血液透析作為治療此種疾病的主要方式，其療效與患者飲食、用藥等方面的自我管理能力有密切關聯[3]。患者賦權運用多種方式幫助患者對疾病進行有效地自我管理，鼓勵患者自己進行健康決策的制定[4]。該理論近年來被廣泛應用于提高血液透析患者自我管理能力的研究中，但相關研究樣本量均較小。本研究全面收集國內外針對ESRD患者賦權教育的隨機對照實驗，采用meta分析的方法，對其干預效果進行客觀評價，旨在運用循證醫學的原理和方法，為基于賦權理論的健康教育在血液透析患者教育中的應用提供科學依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1檢索策略由2名評價者檢索中/英文公開發表的期刊文獻。中文檢索詞為賦權、賦能、血液透析、終末期腎病、慢性腎病等，在知網、萬方、維普等數據庫進行檢索。英文檢索詞包括：chronic kidney disease，end-stage renal disease，hemodialysis，empowerment，empowerment education，empowerment theory，randomized controlled trails等。檢索了Pubmed，EMBASE，The Cochrane Library，Proquest，Web of Science等外文數據庫。各數據庫檢索時限均為建庫至2015年5月。納入關于血液透析患者賦權教育的隨機對照試驗(randomized controlled trails,RCT)，限定條件為human，English。必要時追查已納入文獻的參考文獻。若試驗報告不詳或資料缺乏，應通過信件與作者聯系獲取，以盡量增加納入文獻資料。

1.2文獻納入和排除標準

1.2.1納入標準本研究納入血液透析患者賦權健康教育相關的RCT和半隨機對照實驗，無論是否采用分配隱藏或盲法，文種限中文和英文。納入文獻應符合以下4方面條件(PICO原則)：研究對象(population,P)為經臨床確診為ESRD，且進行血液透析治療的患者；年齡≥18歲；接受賦權健康教育的患者。干預措施：干預組(intervention,I)，賦權健康教育；對照組(comparison,C)，常規健康教育。測量指標(outcome,O)包括自我管理能力、自我效能、抑郁癥狀和透析間期體重增加值。

1.2.2排除標準(1)無法獲取全文者。(2)重要資料報告不全且無法獲取相關資料者。(3)若同一個機構的2個研究報道內容相似，則納入質量更好或信息更全面的文獻。(4)原始數據不全或不能從中推導出原始數據，導致無法利用原始數據進行meta分析的文獻。

1.3文獻質量評價偏倚風險評估由2名評價者，分別根據Cochrane系統評價員手冊的偏倚風險評估標準，獨立評估所納入的研究，不一致的地方通過第3位評價員介入并討論達成一致。評價內容包括：(1)隨機分配方案的產生。(2)分配方案的隱藏。(3)盲法的實施。(4)結果數據的完整性。(5)無選擇性報告結果。(6)其他偏倚來源。其中，“low risk”表示低偏倚風險，“high risk”表示高偏倚風險，“unclear risk”表示文獻對偏倚評估未提供足夠的或提供了不確定的信息。

1.4資料提取資料提取內容包括研究的納入標準，抽樣和分組的方法和過程，樣本量大小及研究對象的基本資料，研究的條件，干預的內容，測量指標，隨訪持續時間，病例流失率和流失的原因，統計學方法。缺乏的資料試通過電話或郵件與作者聯系進行補充。在涉及含有多組研究的RCT時，提取與本文相關的干預組與對照組。由2位評價者獨立閱讀全文完成，若遇爭議則通過第3位評價員介入進行討論。

1.5統計學處理采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。首先通過χ2檢驗和I2檢驗評估同類研究間的異質性，若P≥0.1，I2≤50%，說明研究間存在異質性的可能性小，使用固定效應模型；若P<0.1，I2>50%，說明研究間具有異質性，則對其異質性來源進行分析，根據可能出現的異質性因素進行亞組分析，必要時采用敏感性分析來分析檢驗結果的穩定性，若異質性過大并不能判斷其來源，則放棄meta分析改為描述性分析。計數資料采用相對危險度(RR)作為分析統計量，對連續性資料，采用標準化均數差(SMD)進行分析。所有分析均計算95%可信區間。若臨床試驗提供數據不足，只對其進行描述性分析。由1人錄入數據，另1人監督。

2結果

2.1納入研究情況RCT的一般情況及基線特征初檢得到相關文獻761篇，其中英文703篇，中文58篇。去重后剩余577篇，閱讀文題和(或)摘要后，剔除明顯不符合納入標準的文獻，剩余27篇。查找閱讀全文并進行文獻質量評價后，最終納入6篇[5-10]合格文獻，共426例受試者。納入研究的一般情況及基線特征見表1。

①自我管理能力，②自我效能，③抑郁癥狀，④IDWG(干體重)，⑤生存質量，⑥賦權水平，⑦血蛋白等指標

2.2納入研究的偏倚風險評價根據Cochrane協助網推薦的偏倚風險評估方法，納入的6個研究基線具有可比性，但均有不同水平的偏倚(表2)。4項研究均提及“隨機”，僅1項研究詳細描述了如何進行隨機。5項研究提及分配隱藏，僅1項詳細描述了分配方案和隱藏情況。5項研究提及盲法，3項研究描述了對研究者和受試者實施盲法的具體過程，僅1項研究同時對結果評估使用了盲法；多數研究由于人力、物力上的不足，均由研究者自己進行研究結果的分析討論。僅1項研究的結果數據完整性未知。由此發現，3項研究為低偏倚風險[5-6,8]，2項研究為高偏倚風險[7,10]，1項研究為中度偏倚風險[9]。

2.3meta分析結果

2.3.1自我效能共有5項研究分析了賦權教育對血液透析患者自我效能的影響。測量工具包括：美國Lev教授于1996年研制的“健康促進策略量表”[11](The strategies used by people to promote health，SUPPH)，美國Stanford大學首創的“慢性病管理自我效能量表”[12]和一般自我效能量表納入自我效能進行分析，各研究間具有異質性P<0.05，I2=67%，探討發現，其異質性來源可能為測量工具不同、具體干預方案不同引起，故采用SMD作為合并統計量，選擇隨機效應模型。合并效應量的95%可信區間為：95%CI=0.46，1.23，不包含0，且P<0.05，說明兩種健康教育方式對患者自我效能的改善差異具有統計學意義，接受賦權教育的患者自我效能高于接受常規健康教育的患者。敏感性分析顯示分別剔除每一研究，合并效應量仍然都具有統計學意義并且森林圖的方向及異質性未發生改變，見圖1。

2.3.2自我管理能力共3項研究探討了賦權干預對患者自我管理能力的影響，其中喬娟和馬芳琴使用了“血液透析患者自我管理行為量表”，由臺灣學者宋藝君研制，包含伙伴關系、問題解決、情緒處理和執行自我照顧活動4個維度，20個條目[13]。陳玲采用了“飲食自我管理評分量表”[14]。納入自我管理能力進行分析，各研究間具有較高異質性P<0.05，I2=88%，其異質性可能是由于測量工具不同、具體干預方案不同引起，故采用SMD作為合并統計量，采用隨機效應模型。合并效應量的95%可信區間為：95%CI=-0.01，1.48，包含0，P=0.05，說明兩種不同的健康教育方式對患者自我管理能力的改善差異無統計學意義。敏感性分析顯示分別剔除每一研究，合并效應量仍然都具有統計學意義并且森林圖的方向及異質性未發生改變，見圖2。

2.3.3抑郁癥狀共有2篇文章描述了賦權干預前后患者抑郁癥狀的改變情況，分別采用了貝克抑郁量表和抑郁自評量表[9]。將此2項研究納入分析，各研究間同質性較強P=0.48，I2=0，合并效應量應采用固定效應模型，合并效應量的95%可信區間為：95%CI=-2.11，4.67，包含0，且P>0.05表示合并效應量無統計學意義，即兩組抑郁癥狀改善情況無差異，見圖3。

2.3.4透析間期體重增加值透析間期體重增加值(interdialysis weight gain，IDWG)是指透析間期患者體重的增加值，具體計算方法為：本次透析前體重與上次透析后體重的差值[15]。透析間期體重增加值控制效果不佳會導致各種并發癥和治療失敗，進而影響患者的長期生存率。2項研究對干預前后患者IDWG改善情況進行了探索，將此2項研究納入分析，結果表明，各研究間同質性較強P>0.05，I2=0，合并效應量采用固定效應模型，合并效應量的95%可信區間為：95%CI=-0.69，-0.16，不包含0，且P<0.05，說明2種不同的健康教育方式對患者IDWG的改善效果具有統計學意義,接受賦權教育的患者IDWG改善情況優于接受常規健康教育的患者，可認為賦權健康教育可有效改善患者的IDWG控制情況，見圖4。

3討論

3.1賦權教育效果分析本研究結果表明，賦權健康教育在改善血液透析患者的自我效能和透析間期體重增加值控制情況方面具有統計學意義，但在改善患者的自我管理能力和抑郁癥狀方面無統計學意義。現有研究中，自我管理能力和抑郁癥狀相關數據較少，且采用了不同的量表進行測量，有待大樣本、高質量的隨機對照實驗進行驗證。今后的研究中應注意量表的選擇，選擇夠特異性的測量患者賦權效果的工具。現有的賦權效果評價以生化指標和量表為主，缺乏相關的“成本-效益”分析。

3.2納入文獻質量本研究在檢索過程中，未發現陰性結果，因此存在一定的報告偏倚，且納入的研究數量較少，無法通過繪制漏斗圖來對報告偏倚進行評價。此外，賦權教育對實施者的要求較高，受到人力、物力和時間的限制，部分研究的設計者和實施者，甚至是效果評價者均為研究者本人，因此無法保障盲法的實施，增加了偏倚風險，影響了證據的質量。在GRADE評級中，由于每個結局下納入研究的數量有限或過少，使得結果精確性較差[16]，且95%CI范圍較寬也影響了結果的精確性；對有異質性的meta分析通過逐個剔除相關研究來驗證合并分析結果的穩定性，均顯示對合并結果無影響，故認為本meta分析結果穩定。

3.4研究的局限性本研究存在以下局限性：(1)研究雖進行了廣泛的文獻檢索，但仍未灰色文獻，且各個結局指標納入的研究數較少，無法繪制漏斗圖，可能存在發表偏倚。(2)多數研究未說明分配隱藏和盲法，缺乏高質量、標準化的的隨機對照試驗，使證據外推性受到影響。(3)因納入研究樣本量的局限，使得對研究結果的可靠性仍然需要大樣本的高質量的隨機對照研究予以證實。(4)納入研究的實施者以研究者本人為主，在臨床上推廣性有待進一步的考究。

3.5對臨床及未來研究的啟示本研究結果表明，相比常規健康教育而言，賦權教育可有效改善血液透析患者的自我效能和透析間期體重增加值控制情況。賦權教育模式是以患者為中心的健康教育模式，醫護人員通過向患者提供相關知識和支持，鼓勵患者參與健康決策制定，激發患者的內在行為改變動機，使患者從內心接受血液透析治療，繼而提高患者的自我效能和透析間期體重增加值控制情況。現有賦權教育的療程為4～12周不等，部分研究增加了6個月的隨訪，增強賦權教育的長期效果。形式以健康教育、團體教育、發放健康教育手冊、隨訪為主。自我效能和透析間期體重增加值控制情況對血液透析患者的生存質量具有較大影響。因此，我們鼓勵護士對血液透析患者實施賦權健康教育。基于當前證據，筆者建議，需開展大樣本、多中心、方法科學和規范的高質量RCT，特別是選擇“成本-效益分析”作為結局指標以求進一步對賦權健康教育的優勢及缺陷進行論證。

參考文獻:

[1]Yuichiro Yano,Shouichi Fuiimoto,Koichi Asahi,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.

[2]中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液透析登記組.我國面臨快速增長的終末期腎病治療負擔[J].中國血液凈化,2010，9(1):47-49.

[3]Bray BD,Boyd J, Daly C, et al. How safe is renal replacement therapy? A national study of mortality and adverse events contributing to the death of renal replacement therapy recipients[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2014, 29(3): 681-687.

[4]張姮，姜安麗.健康賦權理論在老年慢性病管理中的應用和啟示[J].護士進修雜志，2012,27(10)：875-880.

[5]Moattari M, Ebrahimi M, Sharifi N, et al. The effect of empowerment on the self-efficacy, quality of life and clinical and laboratory indicators of patients treated with hemodialysis: a randomized controlled trial[J]. Health Qual Life Outcomes, 2012, 10(1): 115-125.

[6]Tsay S, Hung L. Empowerment of patients with end-stage renal disease-a randomized controlled trial[J]. Int J Nurs Stud, 2004,41(1):59-65.

[7]馬芳琴.授權教育在血液透析患者自我管理中的應用研究[D].蘇州:蘇州大學,2014.

[8]喬娟.授權教育對血液透析患者液體攝入的影響[D].鄭州:鄭州大學,2014.

[9]張香麗,尹心紅,陳娟慧,等.授權理論在維持性血液透析患者健康教育中的應用[J].護理管理雜志,2013,13(4):295-296.

[10]陳玲,楊連招.授權教育對維持性血液透析患者飲食自我管理的影響[J].全科護理,2013,11(13):1159-1160.

[11]錢會娟，袁長蓉.中文版癌癥自我管理效能感量表的信效度測評[J].中華護理雜志，2011，46(1)：87-89.

[12]孫慧伶,張瑜.糖尿病患者自我效能測量工具的研究進展[J].護理學雜志，2012,27(21)：92-95.

[13]宋藝君.血液透析病患自我管理量表之建構與測試[D].臺灣:高雄:高雄醫學大學,2009.

[14]李慧.學透析患者自我管理現狀及影響因素的研究[D].北京：北京協和醫學院，2011.

[15]Kalantar-zadeh K,Regidor DL,Kovesdy CP,et al.Fluid retention is associated with cardiovascular mortality in patients undergoing long-term hemodialysis[J].Circulation,2009,119(5):671-679.

[16]Higgins JPT,Green S,Others.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions[M].Chichester,England:Wiley Online Library,2008：174-176.

(本文編輯陳景景)

The meta analysis in application of empowering health education in hemodialysis patient

GONG Bo-xiong,FU Wei

(Hangzhou Normal University of Medicine，Hangzhou310036)

ZHAO Xing

(Wuhan University School of Medicine,Wuhan430071)

Key wordsHemodialysis； Empowerment；Health education；Meta analysis

AbstractObjective: To compare the effect on the improvement of self-efficiency, self-management ability, depression symptoms and weight gain value improvement of hemodialysis patient in dialysis period by the comparison of empowering health education and routine health education. Methods: Computer researched large database abroad and at home to find the clinical controlled trials of all comparisons of intervention effects between empowering health education and routine health education to hemodialysis patients. RevMan5.3 software was adopted to have meta analysis after selecting inclusion criteria and exclusion criteria, extracting the materials and evaluating the quality. Results: Totle 6 projects were included. In the comparison between patients receiving empowering health education and patients receiving routing health education, the patients' self-efficacy(SMD=0.85)，and weight gain value in dialysis period (SMD=-0.42)，were improved. The difference was of statistic significance; the patients' self-management ability (SMD=0.73)，and depression symptoms(SMD=1.28)changed, the difference was not of statistic significance. Conclusion: Empowering health education could improve the self-efficacy and weight gain value control situation in dialysis period of hemodialysis patients. However, it is invalid in the improvement of patients' self-management ability and depression symptoms.

通信作者：付偉，女，碩士，教授

(收稿日期：2015-08-11)

龔伯雄:女，碩士在讀，護士

·護理論著·