輕中度腦外傷后慢性腦積水17例臨床分析①

李銘輝，謝萬福，權(quán)天龍

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061；2.安康市中心醫(yī)院，陜西 西安 725000)

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輕中度腦外傷后慢性腦積水17例臨床分析①

李銘輝1，謝萬福1，權(quán)天龍2

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061；2.安康市中心醫(yī)院，陜西 西安 725000)

摘要：目的：探討輕中度腦外傷后慢性腦積水的臨床治療方法及治療效果。方法：選取我院2014-03～2015-03收治的17例輕中度腦外傷后慢性腦積水患者為此次研究對象，上述患者均采用腦室-腹腔分流術(shù)治療，觀察記錄17例患者臨床治療效果、治療前后GCS評分、腦室周圍水腫帶直徑及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：17例患者臨床治療有效率為94.12%(16/17)；并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%(4/17)；治療前17例患者GCS評分及腦室周圍水腫帶直徑分別為(8.25±1.31)分、(2.61±0.34)cm，術(shù)后3個月17例患者GCS評分及腦室周圍水腫帶直徑分別為(12.21±1.34)分、(1.48±0.31)cm，治療前后對比，差異顯著(P<0.05)。結(jié)論：對輕中度腦外傷后慢性腦積水患者采用腦室-腹腔分流術(shù)治療的效果顯著，可有效改善患者GCS評分及腦室周圍水腫帶直徑，具有較高臨床推廣價值，但需要積極預(yù)防及治療術(shù)后并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：中輕度腦外傷；慢性腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)；并發(fā)癥

由于受到腦脊液循環(huán)受阻或吸收障礙的影響，腦外傷患者在腦脊液大量聚集于腦室或蛛網(wǎng)膜下腔的情況下，會導(dǎo)致其腦室擴(kuò)大、腦實質(zhì)減少，后形成腦積水，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，致殘率及死亡率均較高[1]。腦室-腹腔分流術(shù)是當(dāng)前臨床治療腦外傷后慢性腦積水的常用術(shù)式，本次研究選取我院17例患者為研究對象，均采用腦室-腹腔分流術(shù)治療，現(xiàn)將相關(guān)情況總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014-03～2015-03收治的17例輕中度腦外傷后慢性腦積水患者為本次研究對象，上述患者術(shù)前均經(jīng)由CT及MRI檢查確診，并于術(shù)前進(jìn)行腰穿腦脊液檢查，確定無手術(shù)禁忌。男11例，女6例，年齡17～64歲，平均(38.64±5.12)歲；受傷原因：交通事故傷10例，跌打傷4例，擊打傷3例；損傷類型：開放性損傷5例，閉合性損傷12例；其中幕下硬膜外血腫3例，幕上硬膜外血腫14例。

1.2方法

上述患者治療方法相同，均采用腦室-腹腔分流術(shù)治療，17例患者均給予全麻，于患者耳廓后上方5cm處行長度為3cm切口，并于切口中央行顱骨鉆孔，后切開硬腦膜，于側(cè)腦室中插入腦室管，并經(jīng)由頸部、胸部、上腹部建立皮下隧道，埋入分流管，并于腹腔內(nèi)置入腹腔管，后對切口進(jìn)行縫合處理。術(shù)后對患者腹腔內(nèi)出血及顱內(nèi)出血情況進(jìn)行密切觀察，并采用廣譜類抗菌藥物進(jìn)行持續(xù)1周的抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察記錄上述患者臨床治療有效率，詳細(xì)統(tǒng)計17例患者治療前后GCS評分及腦室周圍水腫帶直徑，同時記錄17例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

依照患者臨床癥狀改善情況對患者治療有效率進(jìn)行評價[2]，主要分為顯效、有效及無效三個等級。治療后患者腦室恢復(fù)正常，且頭暈、惡心、意識模糊等癥狀消失或明顯緩解，視為顯效；治療后患者腦室有所縮小，但上述患癥狀獲得明顯改善，可視為有效；治療后各臨床患癥狀無明顯改善，視為無效。

后根據(jù)格拉斯哥昏迷評分法(GCS)對患者昏迷情況進(jìn)行評價[3]，主要包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體運動等方面，分值為三項內(nèi)容之和，最高分為15分，表示患者意識清楚。12～14分，表示有輕度意識障礙；9～11分，表示有中度意識障礙；低于8分者表示昏迷。其中分值越低，表示患者意識障礙越重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.117例患者臨床治療效果

本次選取的17例患者中，治療后顯效11例(64.71%)，有效5例(29.41%)，無效1例(5.88%)，治療總有效率為94.12%(16/17)。

2.217例患者術(shù)前及術(shù)后GCS評分及腦室周圍水腫帶直徑對比

治療前，17例患者GCS評分為(8.25±1.31)分，腦室周圍水腫帶直徑為(2.61±0.34)cm；術(shù)后3個月，17例患者GCS評分為(12.21±1.34)分，腦室周圍水腫帶直徑為(1.48±0.31)cm，術(shù)后3個月同治療前相比，患者GCS評分及腦室周圍水腫帶直徑均有明顯改善，且對比差異顯著(P<0.05)。

2.317例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

上述17例患者，經(jīng)腦室-腹腔分流術(shù)治療后，發(fā)生堵管1例(5.88%)，術(shù)后感染1例(5.88%)，分流管脫出2例(11.76%)，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%(4/17)，均給予對癥治療及處理。

3討論

腦積水為臨床常見顱腦外傷后并發(fā)癥，多數(shù)情況下會對患者神經(jīng)功能造成不同程度的損害，嚴(yán)重情況下會致殘或危及患者生命安全，臨床研究表明其主要是與腦外傷患者的預(yù)后應(yīng)有著較為直接的聯(lián)系[4]。且有臨床報道表明[5]，慢性腦積水在腦外傷患者中的發(fā)生率約為5%～10%。患者年齡、GCS評分、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室出血情況、腦損傷類型以及是否經(jīng)由開顱去骨瓣減壓治療等，均是當(dāng)前臨床公認(rèn)的腦外傷后慢性腦積水的危險因素。另有相關(guān)報道表明[6]，腦外傷后慢性腦積水的發(fā)生，主要是同腦室擴(kuò)大有著較為直接的聯(lián)系。

臨床研究表明[7]，引發(fā)輕中度腦外傷后慢性腦積水的原因主要有以下幾個方面：(1)患者腦外傷后，壓迫腦脊液循環(huán)通路，從而造成腦脊液循環(huán)不暢，由此引發(fā)慢性腦積水；(2)患者顱內(nèi)血腫情況嚴(yán)重，對腦室系統(tǒng)造成壓迫，從而引發(fā)腦積水；(3)腦血腫及顱內(nèi)血腫壓迫顱內(nèi)靜脈，從而引發(fā)慢性腦積水；(4)受到紅細(xì)胞的影響，對蛛網(wǎng)膜絨毛造成覆蓋，影響了腦脊液的正常吸收，從而引發(fā)慢性腦積水。且多數(shù)輕中度腦外傷患者均于受傷后3周才開始表現(xiàn)出明顯的腦積水癥狀，認(rèn)為其主要原因是通腦脊液的吸收障礙有關(guān)，而在蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下，紅細(xì)胞會于2周內(nèi)破裂并分解，其所產(chǎn)生的碎片及纖維蛋白會經(jīng)由腦脊液循環(huán)而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔堵塞，進(jìn)一步加重腦脊液吸收障礙，由此加速了輕中度腦外傷患者腦積水并發(fā)癥的發(fā)生。

腦室-腹腔分流術(shù)在臨床治療中的最早應(yīng)用可追溯至上世紀(jì)90年代初，經(jīng)過了近十幾年的發(fā)展，其已經(jīng)成為了當(dāng)前臨床治療外傷性腦積水的常用手術(shù)方法。結(jié)合大量臨床資料，在對其進(jìn)行應(yīng)用的過程中，除了應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證外，還應(yīng)對以下方面加以注意：首先進(jìn)行手術(shù)治療前應(yīng)對患者腦脊液情況進(jìn)行檢查，確定細(xì)胞含量及所含蛋白水平，由此減少由于蛋白含量較高而造成的分流管堵塞的情況。其次，在進(jìn)行穿刺的過程中，需要注意在腦脊液流出后應(yīng)再進(jìn)入2～3cm，以避免出現(xiàn)分流管滑脫的情況。第三，在成功穿刺后，應(yīng)確保其同腹腔的及時連接，由此減少腦脊液引流量過大而造成的顱內(nèi)壓降低速度過快的情況。另外，在本次所選取的17例研究對象中，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%(4/17)，分別為發(fā)生堵管1例(5.88%)，術(shù)后感染1例(5.88%)，分流管脫出2例(11.76%)，其發(fā)生原因及預(yù)防和患治療措施如下：(1)堵管：分流管堵塞是腦室-腹腔分流術(shù)治療輕中度腦外傷后慢性腦積水的常見并發(fā)癥，且多數(shù)情況下表現(xiàn)為腹腔端管堵塞。主要是由于分流管腹腔端位于下腹部，其末端可被大網(wǎng)膜包裹，而在分流孔被嚴(yán)密包裹的情況下，會造成分流網(wǎng)閥不能完全按下，導(dǎo)致分流管堵塞。針對該種情況，在術(shù)前應(yīng)對患者腦脊液等各項化驗指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)檢查，確保其均在正常范圍內(nèi)，若蛋白含量在500mg/L以上，則不宜采用腦室-腹腔分流術(shù)治療；對符合手術(shù)指證，但術(shù)后發(fā)生分流管堵塞的患者，可采用中腦導(dǎo)水管疏通術(shù)進(jìn)行處理。(2)感染：術(shù)后感染是腦室-腹腔分流術(shù)治療慢性腦積水的嚴(yán)重并發(fā)癥，存在著引發(fā)腦室炎的可能性，會直接威脅患者生命安全。對于該并發(fā)癥的治療，采用全身應(yīng)用抗生素治療并不能獲得有效的治療效果，主要是由于血腦屏障對造成腦脊液中藥物濃度偏低[8，9]。該種情況下可采用腦脊液置換，后行靶內(nèi)注射抗菌藥物治療，可獲取較好的治療效果。為避免該嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全身清洗，對術(shù)野及周邊區(qū)域做好無菌操作，術(shù)前術(shù)后及時給予抗菌藥物治療，以此進(jìn)一步降低并發(fā)顱內(nèi)感染的可能性。(3)分流管脫出：會進(jìn)一步引發(fā)腹膜炎、腸穿孔等癥狀，針對該種情況，術(shù)中應(yīng)注意應(yīng)將分流管放置于肝臟隔面，后將其綁扎于鐮狀韌帶，以此固定并減少對腹腔器官的損傷。

在本次研究中，對17例患者均采用腦室-腹腔分流術(shù)治療，結(jié)果表明治療有效率為94.12%，術(shù)后3個月患者GCS評分及腦室周圍水腫帶直徑均有明顯改善，且并發(fā)癥均得到及時有效的處理。綜上所述，腦室--腹腔分流式在治療輕中度腦外傷后慢性腦積水的中的應(yīng)用效果顯著，具有較高臨床推廣價值。

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作者簡介：①李銘輝(1983～)男，陜西安康人，本科，住院醫(yī)師 。 通訊作者：謝萬福(1967～)男，廣東河源人，博士，副主任醫(yī)師。E-mail:xiewanfu1967@163.com。

中圖分類號：R651.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)03-0085-02

(收稿日期：2015-11-20)