孤立性蝶竇疾病術后臨床分析

冀少杰　趙玉林　王倩倩

(鄭州大學第一附屬醫院 鼻科　河南 鄭州　450052)

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孤立性蝶竇疾病術后臨床分析

冀少杰趙玉林王倩倩

(鄭州大學第一附屬醫院 鼻科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討孤立性蝶竇疾病的術后并發癥及轉歸過程。方法回顧性分析2013年2月至2015年2月鄭州大學第一附屬醫院132例孤立性蝶竇疾病的術后病例資料。結果術后2周內，出血3例(2.27%)，術后3～10周內，術腔出現膿液7例(5.30%)，術腔黏膜水腫40例(30.30%)，術腔囊泡形成32例(24.24%)，術腔肉芽組織生成5例(3.78%)，術腔息肉形成10例(7.57%)，竇口瘢痕增生5例(3.78%)，術腔上皮化良好30例(22.72%)。上述未完成上皮化患者，98例(74.24%)經過藥物治療及鼻內鏡復查，在11～14周完成上皮化，2例(1.51%)竇口瘢痕增生，其中1例竇口閉合，1例竇口攣縮；2例(1.51%)復發，均為內翻性乳頭狀瘤患者。結論鼻內鏡下蝶竇手術是治療孤立性蝶竇疾病的有效方法。術中根據患者病變范圍、病變種類的不同采取不同的術式、不同的處理病變組織方式，術后定期復查，并妥善處理，可取得較好的治療效果。

【關鍵詞】孤立性蝶竇疾病；術后；并發癥；轉歸

蝶竇深居頭顱的中央，周圍毗鄰重要器官、血管、神經，如腦垂體、頸內動脈、視神經、海綿竇、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦經，而且每個人的蝶竇氣化及發育程度存在一定程度的變異，導致手術中定位不清，若術中盲目操作，極易造成嚴重并發癥。蝶竇手術方式的選擇及術腔、相關部位的處理、蝶竇疾病的種類、患者自身的體質均對蝶竇術后的預后有重要影響。

1資料和方法

1.1臨床資料選取鄭州大學第一附屬醫院2013年2月至2015年2月期間收治并行手術的132例孤立性蝶竇患者，男72例，女60例，年齡11～82歲，平均41.2歲；病程14 d～30 a。蝶竇病變左側52例，右側60例，雙側20例，同時伴有后組篩竇炎15例，伴鼻中隔偏曲65例，伴泡狀中鼻甲28例，左側10例，右側15例，雙側3例。患者主要臨床癥狀有頭痛和眼部癥狀，其次為鼻涕倒流、膿涕、涕中帶血，其他鼻部癥狀如鼻塞、嗅覺減退較少見；偶有發熱、噴射性嘔吐。43例因頭痛首診于神經內科，10例因眼部不適首診于眼科，3例因發熱首診于小兒內科。

1.2輔助檢查術前鼻內鏡檢查49例發現蝶竇竇口、嗅裂、蝶篩隱窩處有膿性分泌物，20例發現蝶篩隱窩有血涕，15例發現總鼻道至鼻咽部、嗅裂處有乳頭狀或分葉狀新生物，色淡紅，觸之易出血，5例患者蝶篩隱窩有清亮液體流出，65例鼻中隔偏曲，28例泡狀中鼻甲，左側10例，右側15例，雙側3例，18例未發現明顯異常。所有患者術前均行軸位、冠位及矢狀位CT掃描，蝶竇占位性病變和腦脊液鼻漏患者同時行MRI檢查。

1.3手術方式鼻內鏡下蝶竇開放術目前主要有4種手術徑路：Wigand術式、經上鼻甲進路、經鼻中隔進路和Messerklinger術式。經Wigand術式者95例，經鼻中隔進路者6例，經Messerklinger術式者15例，經上鼻甲進路16例，術中處理鼻中隔偏曲60例，處理泡狀中鼻甲28例。

2結果

2.1術后病例結果單純性蝶竇炎35例，蝶竇囊腫40例，蝶竇息肉10例，真菌性蝶竇炎(非侵襲性)20例，內翻性乳頭狀瘤15例，腦脊液鼻漏7例，蝶竇骨纖維異常增殖5例。

2.2術后鼻內鏡復查結果術后2周內，出血3例(2.27%)，術后3～10周內，術腔出現膿液7例(5.30%)，術腔黏膜水腫40例(30.30%)，術腔囊泡形成32例(24.24%)，術腔肉芽組織生成5例(3.78%)，術腔息肉形成10例(7.57%)，竇口瘢痕增生5例(3.78%)，術腔上皮化良好30例(22.72%)。上述未完成上皮化患者，98例(74.24%)經過藥物治療及鼻內鏡復查，在11～14周完成上皮化，2例(1.51%)竇口瘢痕增生，其中1例竇口閉合，1例竇口攣縮；2例(1.51%)復發。

3討論

3.1孤立性蝶竇疾病的診斷根據蝶竇疾病的起源有無蝶竇周圍結構的侵犯，李慶忠等[1]將蝶竇疾病分為孤立性蝶竇疾病、侵襲性蝶竇疾病及轉移性蝶竇疾病。所謂孤立性蝶竇疾病是指原發于蝶竇并且局限在蝶竇內的疾病，沒有侵犯周圍毗鄰結構，蝶竇腦脊液鼻漏也歸入此類。孤立性蝶竇疾病缺乏特異性的臨床癥狀及體征，而且蝶竇位置深在，往往容易遺漏。頭痛和眼部癥狀是其主要癥狀，因此很多患者易首診于神經內科和眼科，完善相關檢查，如鼻內鏡、CT或MRI可最終證實孤立性蝶竇疾病。

3.2孤立性蝶竇疾病術后臨床分析孤立型蝶竇術后出血的原因主要有以下兩個方面：蝶竇前壁與下壁交界處有蝶腭動脈的分支即鼻后中隔動脈，當蝶竇竇腔先天性發育不良，需要向下壁開放蝶竇時，往往容易傷及此動脈；而中鼻甲的滋養動脈則有蝶腭動脈的另一分支—鼻腔外側動脈滋養，當以中鼻甲進路行蝶竇手術時，往往會切除部分中鼻甲。上述手術操作術中止血不徹底，或術后恢復過程中附著干痂脫落，都有可能引起術后再次出血。本研究3例術后鼻出血患者，1例因術中止血不徹底，2例因術后干痂脫落，導致再次出血，經過再次手術后，無再次出血。

蝶骨外側部包括蝶骨大翼及翼突兩部分。當蝶竇氣化向外側方向擴展超過VR線時(VR線是指連接圓孔顱外端內側緣與翼管前端開口內側緣)，該蝶竇被稱為外側型蝶竇[2]。VR線外側的蝶竇部分稱為蝶竇外側隱窩。外側性蝶竇病變時，常常因為蝶竇開放不夠充分，可能無法充分暴露視野，術中病變組織及病變黏膜清除不徹底，術后蝶竇外側隱窩部位無法做到引流通暢，都會導致患者恢復期延長，纖毛功能恢復緩慢，從而導致術腔分泌物無法排除，形成膿液積聚。這也是本研究發現竇腔膿液積聚的原因，但通過術后復查時清除膿液，并聯合應用抗生素、黏液促排藥等藥物，最終竇腔上皮化良好。

對于慢性非侵襲性真菌性鼻竇炎手術徹底清除病變通暢引流以及術后的竇腔清理、沖洗是治療本病的關鍵[3]。本研究所選真菌性鼻竇炎病例，按上述方法處理，經11～14周后竇腔上皮化良好，未見復發。

囊泡是鼻內鏡術后有可能經歷的階段，輕度組囊泡組織的刮除與否對術腔黏膜上皮化進程無影響，重度組及時刮除囊泡組織，可以加快術腔黏膜上皮化[4]。術后黏膜轉歸過程可劃分為3個階段：術腔清潔階段、黏膜轉歸競爭階段和上皮化完成階段，囊泡、息肉、肉芽組織等形成屬于黏膜轉歸競爭階段，因此這個階段處理對術腔的上皮化過程至關重要。

術后竇口瘢痕愈合：術中操作時應精確清除病變，盡可能保留正常黏膜，若術中操作不當，過多的撕脫黏膜，很大可能會導致術后瘢痕愈合；術后清除再生病變時應盡量減少損傷已經上皮化的黏膜，切忌鉗取范圍過大和扯動作，如果過多損傷已經上皮化好的黏膜，也會導致之后愈合階段瘢痕愈合；另外患者自身瘢痕體質，也是術后愈合過程中竇口瘢痕愈合的一個重要原因。

內翻性乳頭狀瘤為常見的鼻腔鼻竇腫瘤，蝶竇乳頭狀瘤屬于蝶竇良性侵襲性病變是一類病理上屬良性，但生物行為類似惡性腫瘤，呈侵蝕性、浸潤性或膨脹性生長，對周圍結構組織有明顯的破壞及侵襲的病變[5]。因此應及時并徹底處理，本研究腫瘤完整切除后，對術腔創面可疑腫瘤殘留處進行燒灼處理，術后效果良好，只有2例復發。

本研究的腦脊液鼻漏來自于兩個部位—蝶竇外側隱窩和鞍底，蝶竇外側隱窩腦脊液鼻漏因為蝶竇外側隱窩部位氣化良好，可能是顱內腦脊液壓力的刺激引起的腦脊液鼻漏[6]；鞍底的腦脊液鼻漏是因為患者自身發育異常，蝶鞍過度氣化形成空泡蝶鞍，加上上方垂體的壓力和長期顱內壓力的影響，使其鞍底薄弱骨質破損，可導致腦脊液鼻漏[7]；本研究應用鉤突黏膜瓣、鼻中隔帶蒂黏膜瓣和顳肌筋膜進行修補，愈合良好，未見復發。

鼻內鏡下孤立性蝶竇疾病手術由于蝶竇位置深在，以及其周圍毗鄰較多重要的器官、血管及神經，難度較大。并且由于孤立性蝶竇疾病種類較多，應對每種疾病處理方法區別對待。術中如果一些操作處理不當或操作不正確，就有可能造成術后并發癥，嚴重者有生命危險，因此，操作者應動作輕柔，切忌鉗取范圍過大和用力拉扯。對于孤立性蝶竇疾病手術，術中相關結構的處理也相當重要，比如偏曲鼻中隔的矯正、泡狀中鼻甲的切除，這些結構的處理對術后恢復至關重要，嚴重可引起疾病的復發。另外術后的處理也同樣重要，術后及時清理分泌物、干痂，清除過分生長的囊泡及息肉，擴大瘢痕化竇口，都有利于術后的恢復及預防疾病的復發。因此只有做好術中操作和術后正確及時的處理，才能保證患者恢復到理想的狀態。

參考文獻

[1]李慶忠,王榮光.蝶竇疾病的分類[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(2):156-157.

[2]嚴波,張秋航,曹連杰,等.蝶竇外側隱窩病變的診斷與鼻內鏡治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(11):751-755.

[3]陸紀強.鼻內鏡手術治療真菌球性鼻竇炎臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2012,12(5):303-305.

[4]王軍旗,文忠,申聰香,等.囊泡分子免疫病理學改變對鼻內鏡術后鼻腔黏膜上皮預后轉歸的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,(9):394-398.

[5]楊東輝,梁敏志,譚向杲,等.蝶竇良性侵襲性病變的臨床診治分析[J].中國耳鼻喉頭頸外科,2014,21(10):535-537.

[6]Yang Z,Wang B,Wang C,et al.Primary spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea:a symptom of idiopathic intracranial hypertension[J]. J Neuro surg,2011,115(1):165-170.

[7]Almontasheri A,Al-Qahtani B,Aldajani N.Arachnoid pit and extensive sinus pnematization as the cause of spontaneous lateral intrasphenoidal encephalocele[J].J Clin imaging Sci,2012,2:1-4.

(收稿日期：2015-10-23)

【中圖分類號】R 765

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.020