雙側訓練在腦卒中急性期康復中的臨床效果觀察

何斌，張超

腦卒中是世界上第二大致死性疾病，也是最常見的成人致殘性疾病之一[1]。大部分腦卒中患者都會出現上肢運動功能障礙，嚴重影響患者的運動功能及日常生活能力，直接導致生活質量的下降[2-4]。目前運動療法是腦卒中康復的主要方法之一，但目前沒有一項技術被認定為康復訓練的金標準。近年來，隨著新的科學技術應用于腦卒中后腦的可塑性研究，發現雙側訓練可以改善雙側大腦的腦血流量[5]。本文擬觀察雙側訓練在腦卒中急性期康復中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年8月～2015年9月在我院康復科住院治療的腦卒中急性期患者36例，診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的“各類腦血管病診斷要點”[6]，并經CT或MRI證實。納入標準：一側腦梗死或腦出血；初次發作；年齡18～70歲；病程<3個月；意識清楚、心肺功能良好，生命體征平穩，能很好地配合訓練；單側肢體有不同程度的運動功能障礙，Brunnstrom 2～3級；患者對本研究知情同意。排除標準：伴有意識障礙或認知功能障礙(簡易精神狀態檢查MMSE≤20)；肩關節伴發嚴重疼痛；嚴重肩、肘關節被動關節活動度受限；并發嚴重的心、肺、肝腎疾病等。患者隨機分為2組各18例，①觀察組：男11例，女7例；平均年齡(52.82±11.25)歲；平均病程(24.52±10.21)d；腦梗死11例，腦出血7例；左側偏癱10例，右側8例。②對照組：男10例，女8例；平均年齡(50.37±11.02)歲；平均病程(22.47±9.17)d；腦梗死12例，腦出血6例；左側偏癱9例，右側9例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均給予為期3個月的常規康復訓練，包括物理療法訓練和作業療法訓練。物理療法：此訓練基于Bobath理論，對患者進行運動功能訓練，包括被動活動、坐位平衡、站立、步行及轉移訓練；45min/次，2次/d，5d/周。作業療法：包括滾筒訓練、木釘盤活動、砂板磨活動、ADL指導；45min/次，1次/d；5d/周。①對照組在此基礎上增加單側肢體及單側手運動功能訓練，在治療師的輔助下進行，隨著患者分離運動能力的提高也可獨立進行動作，包括：仰臥位，患側肘關節伸直位肩關節前屈動作；坐位，患者手借助滾筒進行屈曲、伸展運動；坐位，借助滾筒患者手進行腕關節掌屈、背屈運動；坐位，借助滾筒患手進行集團抓握、伸展訓練；每天1次，40min/次，5d/周。②觀察組在此基礎上增加雙側肢體及雙側手運動功能訓練，在治療師的輔助下進行，隨著患者分離運動能力的提高也可獨立進行動作， 包括：仰臥位，雙側肘關節伸直位雙側肩關節進行同步前屈動作；坐位，患者手借助滾筒，雙上肢同步進行屈曲、伸展運動；坐位，借助滾筒患者雙手進行同步腕關節掌屈、背屈運動；坐位，借助滾筒雙手進行同步集團抓握、伸展訓練；每天1次，40min/次，5d/周；整個訓練共12周，治療師可根據患者運動功能的提高調整輔助量。

1.3 評定標準 ①采用Fugl-Meyer評定量表中的肩/肘/前臂、腕手部分(Fugl-Meyer motor assessment scale-Shoulder/Elbow/Forearm, Wrist/Hand; FM-SEF, FM-WH)進行評定。每個項目，0分表示不能做某一動作；1分表示能部分做；2分表示能充分完成。肩/肘/前臂部分總分34分，腕手部分總分30分，分值越高代表功能越好。②采用改良Ashworth評分-肩、肘、腕、手(Modified Ashworth Scale-Shoulder，Elbow, Wrist，Hand；MAS-S，MAS-E, MAS-W, MAS-H)對腦卒中患者進行肌張力測定，分為0～Ⅳ級，分級越高，痙攣程度越重。③改良Bathel指數(Modify Bathel Index, MBI)：包括10項內容，得分越高，獨立性越強、依賴性越小。

2 結果

訓練后，2組FM-SEF，FM-WH評分，MAS-S，MAS-E，MAS-W，MAS-H分級及MBI評分均較訓練前改善(P<0.05)，觀察組訓練后FM-SEF評分及MAS-S，MAS-E，MAS-W分級較對照組改善更顯著(P<0.05)，觀察組訓練后FM-WH、MAS-H及MBI評分較對照組無顯著差別(P>0.05)。見表1，2。

表1 2組治療前后FM-SEF、FM-WH及MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別時間MAS-SⅠⅠ+ⅡMAS-EⅠⅠ+ⅡMAS-WⅠⅠ+ⅡMAS-HⅠⅠ+Ⅱ對照組治療前1134112521151107(n=18)治療后5121610241223123觀察組治療前2142211521061116(n=18)治療后89110715943132

2組與治療前比較，P<0.05；治療后組間除MAS-H外比較，P<0.05

3 討論

近年來國內外康復醫學的有關文獻研究資料顯示,大腦的同側支配理論、大腦兩個半球之間即存關系的理論、以及神經再生和大腦可塑性理論和大量的臨床實踐說明：早期、科學、合理的康復訓練能提高中樞神經系統的可塑性,挖掘損傷的修復潛力，促使末端突觸再生[7]。對于腦卒中患者進行雙側訓練是兩側肢體獨立執行同一時間和空間的運動模式。最早的研究在1996年，Mudie等[8]提出雙側對稱訓練(bilateral isokinematic training，BIT)。他們為12例腦卒中偏癱患者設計了3個標準化的伸手觸及目標的活動(物體安置、模擬的喝酒、釘子旋轉)，發現雙手同時操作相同的動作，即BIT方法在患側單側表現方面顯示了明顯快速的進步，并且在6個月隨訪后這種進步依然保留[8]。

在康復治療領域，近20年中，國內外對雙側訓練的研究持續進行，由于訓練方法眾多，技術水平參差不一，國內外對其療效的研究結果也不盡相同[9]。本研究致力于雙側訓練應用于急性期腦卒中患者的具體訓練內容的設定及觀察其臨床效果。研究結果顯示，對照組患者在我院進行常規康復訓練，3個月后FM-SEF，FM-WH，MAS-S/E/W/H評分及改良Bathel評分均較訓練前改善，證明我院常規康復治療方法治療急性期腦卒中患者上肢運動功能障礙有顯著療效。同時觀察組在進行了雙側訓練后，FM-SEF、MAS-S/E/W/評分較對照組有顯著提高，證明此雙側訓練應用于急性期腦卒中患者，可以有效地提高上肢近端的運動功能，并且可以有效的降低上肢肩、肘、腕關節的肌張力。原因及機制分析如下：①目前認為雙側訓練療效可能與雙側大腦半球間抑制的正常化有關[10]。腦卒中患者發病后的患側大腦發出信息的能力變弱，當患側上肢意圖執行某種動作時，患側腦神經對健側相對應神經發送的抑制信息遠不如從前，容易受到健側發出反方向的抑制信息干擾，再由于患側腦神經下傳信息也變弱會明顯導致活動輸出困難或者不能有動作。唯獨依靠長時間的訓練刺激與腦神經的重新整合與可塑性，重新獲得功能。然而，如果要求雙側上肢同步執行對稱性的活動，會使得雙側大腦間的抑制機制接近于正常化，使功能活動得到改善[10-11]。②神經交流，是促進雙側活動能力整合的最主要的模式，主要結構為左右腦半球連接型神經纖維,包含前后端纖維連接，以及胼胝體為主要組成。同側冠狀切面連接型神經纖維將同側不同功能皮質所發出信息整合后會交由胼胝體作為左右腦半球的信息平衡調整的橋梁，然后再分配適當的信息下傳輸出，或是調控所接收信息再次分配至兩半球相對應皮質的位置[12]。

本研究結果還顯示雙側訓練對急性期腦卒中患者的FM-WH評分、手部肌張力及日常生活動作能力的改善并沒有顯著療效。分析原因如下：①偏癱的恢復原則就是由近端到遠端，由大關節到小關節，因此在急性期腦卒中患者接受雙側訓練3個月后，其手功能并沒有達到最大恢復程度的時期。因此患者應繼續堅持康復訓練，更好的提高遠端肢體的功能，如：腕關節的運動，手的粗大抓握和精細活動能力。②本文設定的4個雙側動作訓練沒有涉及到日常生活動作，如：雙手取物等，因此觀察組患者沒有進行特殊的日常生活動作訓練，同時患者處在急性期，對疾病后的功能狀態及生活環境都是一個從新適應過程，因此在ADL方面沒有顯著提高，患者也應在下一階段的訓練中著重于雙側日常生活動作訓練。

綜上所述，本文設定的四個雙側訓練動作應用于腦卒中急性期患者可以有效的降低上肢肩、肘、腕關節的肌張力，并且有效地提高近端上肢的運動功能。在以后的研究當中，我們要將雙側訓練應用于腦卒中恢復期的患者，再進一步探討其對遠端上肢運動功能及日常生活動作恢復的治療效果。

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