腹膜透析導管移位的回顧性分析及非手術(shù)復位的護理體會

丁發(fā)賢，趙貴玲，邱金鳳，王　琦，張靜婕

(蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730030)

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腹膜透析導管移位的回顧性分析及非手術(shù)復位的護理體會

丁發(fā)賢，趙貴玲，邱金鳳，王琦，張靜婕△

(蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730030)

摘要：探討腹膜透析導管移位的有效護理方法。總結(jié)蘭州大學第二醫(yī)院2012年5月至2015年12月21例行腹膜透析導管移位患者的非手術(shù)復位的護理方法和體會。21例腹膜透析患者發(fā)生了透析導管移位，其中5例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后2周，11例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后3～12周，3例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后4月，2例在腹膜透析置管術(shù)6月后。導管移位的位置分別為：麥氏點10例，髂前上棘5例，骨盆邊緣6例。經(jīng)積極處理后，復位成功率達76.2%。尋找腹膜透析導管移位的原因并及時給予處理是及時糾正導管移位的前提條件。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；導管移位；復位；護理

腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，依賴彌散和滲透作用，以清除體內(nèi)過多的水分和毒素，是終末期腎病的主要替代療法之一[1～2]。腹膜透析管移位是植入腹膜透析管后最常見的并發(fā)癥之一[3]，移位的導管如果不能夠及時復位，將直接影響腹膜透析的治療效果，嚴重時需要重新置管，有些患者甚至不得已終止腹膜透析治療。因此，維持腹膜透析導管的位置正常，對于尿毒癥腹膜透析患者具有極其重要的意義，腹膜透析管植入后的有效護理則顯得尤為重要。本文旨在通過回顧性分析腹膜透析患者發(fā)生導管移位后的護理治療過程，總結(jié)導管非手術(shù)復位的相關(guān)護理經(jīng)驗，以期在臨床實踐中進一步降低導管移位的發(fā)生率，充分并有效地保護腹透患者的生命線。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年5月至2015年12月在蘭州大學第二醫(yī)院腎內(nèi)科進行維持性腹膜透析、發(fā)生腹膜透析管移位的21例患者，其中男性12例，女性9例，年齡最大65歲，年齡最小19歲，透析齡為1～6月。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎7例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病9例，狼瘡性腎炎1例。

1.2方法

采用外科開發(fā)式手術(shù)置管法。所有患者均采用美國Baxter公司生產(chǎn)的雙cuff直形Tenckhoff腹膜透析管和百特（中國）投資有限公司生產(chǎn)的雙聯(lián)腹膜透析液。腹膜透析管植入后前3d給予沖洗治療，2周開始首次腹膜透析治療，每天交換腹膜透析液在4L以上。

1.3腹膜透析管移位及護理

1.3.1腹膜透析導管移位的護理觀察要點

1）進出液速度、時間是否正常；

2）超濾量有無明顯下降；

3）體位改變是否可增加或再次引流液體。24h超濾量較前1d突然減少200～300mL以上[4]。

1.3.2確定腹膜透析導管位置

盡可能放空腹膜透析液后，囑患者外展腹膜透析導管外端，行腹部X線立位平片檢查以確定導管位置。

1.4非手術(shù)復位的護理措施

1.4.1保持腸道通暢

給予便秘或排便不暢的患者口服通便藥促進腸蠕動，必要時給予清潔灌腸，排除宿便，減輕盆腔內(nèi)的壓力使導管回落到盆腔。可直接幫助復位或加快復位效果[5]。

1.4.2運動方式復位

1）入液時個案患者站立雙手叉腰，踮起腳尖，用后跟重力用力落地或采用單腳跳法；

2）利用腹透液的流速與液體重力下移慣性，即在入液時，盡力擠壓灌液袋，以加速液體的流速，使導管下移復位；

3）入液完畢后囑患者往下走樓梯，使移位的腹透管在向下重力的作用下，復位到腹腔低處。

1.4.3手法復位

腹透專科護師閱讀X線片確定透析導管移位方向，入液時采用加壓的方法，于入液500mL左右時，囑患者放松腹壁一邊繼續(xù)加壓入液，操作者位于患者身后方雙手置于現(xiàn)腹透導管末端的位置上方，向內(nèi)向下快速震動式按壓。或個案側(cè)臥位，入液時采用加壓的方法，在腹部沿腹膜透析管導管移位方向的逆行方向快速震動式按壓。

1.4.4健康教育

指導患者多量進食富含膳食纖維的蔬菜及水果，鼓勵其適宜運動，保持大便通暢，避免或減輕便秘。同時注意正確的坐姿、臥姿、體位。

1.5結(jié)果

1.5.1腹膜透析管移位的情況

共21例維持性腹膜透析患者發(fā)生了透析管移位，臨床表現(xiàn)均為入液通暢暢，引流速度緩慢或停止、引流量銳減，超濾量減少。

1.5.2腹膜透析管移位時間

5例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后2周，11例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后3～12周，3例發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后4月，2例在腹膜透析置管術(shù)6月后。

1.5.3腹膜透析管移位位置

麥氏點10例，髂前上棘5例，骨盆邊緣6例。

1.5.4腹膜透析管移位原因及誘因

皮下隧道出口過低造成皮內(nèi)段官腔呈現(xiàn)銳角2例，患者長期便秘8例（占38%），術(shù)后患者長時間臥床3例（占14%），術(shù)后患者喜睡健側(cè)者2例（占9.5%），盤腿久坐者1例（占4.8%），腹壓增加者2例（占9.5%），無明顯誘因3例（占14%）。

1.5.5復位情況

21例導管移位中，1）非手術(shù)復位成功者16例，方法分別為：通便+臥位手法復位8例，2～5d復位。通便+適量運動+立位手法復位8例，1～5d復位。復位成功率達76.2%；2）非手術(shù)復位不成功者5例，不成功率達23.8%，其中2例非手術(shù)復位失敗改為腹腔鏡下復位,1例拔管改血液透析治療；其余2例尿量大于1000mL且變換體位后可以可再引流出少許液體；患者要求繼續(xù)行腹膜透析治療。

2　討論

2.1引起導管移位的時間

導管移位可以發(fā)生在腹膜透析置管術(shù)后的任何時期，但以置管后2周多見[6]。在置管術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生導管移位的為5例，可能與腹膜透析置管手術(shù)方法術(shù)后首次透析時間延遲至術(shù)后2周有關(guān)。

2.2引起導管移位的原因與誘因

導管引流通暢是腹膜透析成功的首要條件，而導管位置則是保證充分引流的前體條件。通過分析我中心21例導管移位患者發(fā)現(xiàn)；1）皮下隧道的位置低下，與腹腔內(nèi)導管形成銳角，易造成腹膜透析導管移位，此種情況很難復位成功，必要時需拔管。我中心2例此種情況的患者手法復位均未成功；因此，置管時注意皮下隧道的位置與導管出口方向；2）患者便秘是造成腹膜透析導管移位的常見原因。便秘可影響腸蠕動且腸腔有較多糞塊使腸腔膨大，把腹膜透析導管頂出盆腔正常位置。本研究中8例便秘患者均因積極灌腸通便聯(lián)合手法復位成功糾正。因此，我中心不僅已在腹透患者置管之前常規(guī)對患者進行清潔灌腸，而且術(shù)后加強患者宣教，便秘者常規(guī)每日一次灌腸一周左右，而且，腹透患者居家期間，鼓勵其適宜運動，多量進食富含膳食纖維的蔬菜及水果，避免或減輕便秘；3）術(shù)后長時間臥床也是較為常見的誘因，可能與液面方向改變導致導管受到的浮力作用相應(yīng)發(fā)生改變有關(guān)；此外，術(shù)后反復牽拉導管、突然腹壓增加 （劇烈咳嗽、惡心、嘔吐）、經(jīng)常盤腿久坐、睡眠時喜側(cè)臥于腹透管置管出口對側(cè)者等誘因，也可引起導管移位，本研究中，類似于上述癥狀的8位患者經(jīng)手法復位成功6例。而3例不明原因者，經(jīng)積極手法復位，其中有2例成功。因此，對患者盡早進行宣教，使其了解腹膜透析導管移位是腹膜透析常見的并發(fā)癥之一，正確的坐姿、臥姿、體位，保持大便通暢，適度運動，可減少或避免發(fā)生腹膜透析導管移位。由此可見，醫(yī)護人員共同針對術(shù)前準備、術(shù)中置管、操作方法、術(shù)后護理、病人教育培訓等多個環(huán)節(jié)進行改進，可降低腹膜透析導管移位的發(fā)生。

2.3導管移位復位的時機

導管移位是腹膜透析常見的機械并發(fā)癥之一，當腹膜透析患者在換液時出現(xiàn)原有的會陰部刺激感覺消失或移位，引流速度緩慢或停止、引流量銳減時，必須引起高度重視，停止腹透，立即拍攝腹部x線立位平片以明確導管位置。一旦發(fā)生腹膜透析導管移位；重新評估腹膜透析的患者生活方式飲食，坐姿、臥姿、體位、活動、通便等；尋找發(fā)生導管移位的原因與誘因，立即采取相應(yīng)對癥措施，在出現(xiàn)腹透液引流不暢12h內(nèi)先實施非手術(shù)方法復位，經(jīng)過通便、適量運動、手法復位等一系列措施后，大多數(shù)患者導管移位數(shù)日內(nèi)可以復位。復位成功率達76.2%。略高于國內(nèi)相關(guān)報道[7]。

手法復位的過程中不僅要注意觀察引流液的速度是否發(fā)生改變，患者的體力與耐受情況；不斷調(diào)整入液的壓力與給予腹部的手法復位的壓力。非手術(shù)復位需醫(yī)、護、患三方共同配合，信心與鍥而不舍的堅持也是復位成功的最關(guān)鍵的因素之一。

另外，腹膜透析專科護士對于腹膜透析患者的宣教對于預防腹膜透析導管移位也有其重要意義。腹膜透析專科護士對腹膜透析患者的教育與培訓應(yīng)滲透于各個階段。強化透析導管移位的臨床表現(xiàn)，如引流速度緩慢或停止、引流量銳減、超濾量減少、換液時原有的會陰部或肛門部刺激感覺消失或移位等；部分腹膜患者還可出現(xiàn)體重增加、下肢輕、中度浮腫。腹膜透析專科護士培訓腹膜透析患者時，要時時強調(diào)導管移位常見的臨床癥狀、可能的誘發(fā)原因，避免因缺乏相關(guān)知識，難以早期察覺而延誤早期處理，錯過手法復位的最佳時期。

3　結(jié)論

腹膜透析專科護士對腹膜透析患者嚴格的培訓與監(jiān)督是早期發(fā)現(xiàn)早處理及時糾正導管移位的關(guān)鍵點之一。

腹膜透析導管移位是腹膜透析常見的并發(fā)癥之一，再次手術(shù)復位或重新置管不僅增加了患者的痛苦與經(jīng)濟負擔，而且有再次腹膜透析導管移位風險。通過觀察研究分析，進一步了解到非手術(shù)方法復位較安全、經(jīng)濟、有效且易掌握。

腹膜透析導管一旦發(fā)生移位，應(yīng)酌情先實施非手術(shù)方法復位，如指導患者適度運動、通便、專科護士或指導家屬采用正確的按摩手法、腹膜透析液加壓灌入等方法。本研究觀察分析發(fā)現(xiàn)，殘存腎功能較好的患者可有2周左右時間進行非手術(shù)方法復位，但需密切觀察患者的體重、尿量及血壓等；而殘腎功能較差或少尿者應(yīng)酌情縮短觀察時間，及時使用手術(shù)方法復位，防止出現(xiàn)重度水腫或心衰等嚴重并發(fā)癥。

參考文獻:

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[4]張春燕，黃嘵敏，徐天，等.非手術(shù)法腹膜透析管復位護理技巧在腹膜透析患者導管移位中的應(yīng)用[J].中國血液凈化，11，635.

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[6]王海燕.腎臟病學第3版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008,2064.

[7]楊淑革，李懷娟，高雪霞.腹膜透析管漂移的非手術(shù)復位30例分析[J].中國誤診學雜志,2008（10）：748-749.

中圖分類號：R459.5

通訊作者：△張靜婕，副主任護師，Email:1916723960@qq.com.