建立完善醫保醫師制度

■文／陳仰東

建立完善醫保醫師制度

■文／陳仰東

陳仰東曾任大連市社會保險經辦機構負責人、大連市社會保險學會會長，現任大連理工大學兼職教授、東北財經大學客座教授、人社部社會保障研究所客座研究員、清華大學公共管理學院特聘資深研究員。

醫保醫師制度是醫療保險人與醫生通過訂立契約，為參保人提供合理必要醫療服務的一種制度安排。為世界各國廣泛采用，在我國現行體制下更有必要。

醫保管理僅有政策主張是遠遠不夠的，應研究使政策目標落地的體制機制。醫保醫師制度和“守門人”制度一樣，是醫保管理賴以健康運行的核心機制，是亟待建立和完善的重要制度。

首先從風險控制角度看，保持基金收支平衡可從兩個方面研究對策。一是充分籌資，盡量滿足參保人的醫療需求，這是最理想的。但事實上任何國家都做不到，因為保障的適度性原則要求籌資水平只能與經濟發展水平相適應。二是通過降低疾病發生率或控制治療費用等節省支出。一定時期的疾病發生率（門診率和住院率）相對是穩定的，于是，控制醫療費用成為各國的共識，改革支付方式，變后付制為預付制。但是，不管什么支付方式，決定一切控費政策措施最終成效的是醫生。因此，通過訂立契約對醫生行為進行規范成為有效的治理手段，有的國家還出臺了專門的法律規范醫生行為。如2006年的“德國藥品市場效率促進法案”提出，對開出不經濟處方的醫生實施制裁，對開處方時考慮了經濟因素的醫生予以獎勵等。

其次從過程管理看，醫療服務是醫生有自主權的選擇性行為，只能導向不能命令。如果看病過程是簡單的一選一，如同執行命令，那就簡單了。管理學認為，選擇越多的過程管理越困難。治病也一樣，即使是同一種疾病，治療方案也常常因人因時因地而異。為提高效率與質量，規范臨床路徑是必要的，但疾病有上萬種，能有明確臨床路徑的只能是一部分。即使有臨床路徑，由于我國地域差異很大，其適應性也會降低。所以，大多數疾病診治還是靠醫生的專業和經驗。而決定醫生行為的除自己的價值取向外，很大程度取決于建立什么樣的機制去導向。藥品提成是一種逆導向，只顧創收，不顧患者負擔。醫保醫師制度是旨在建立一種兼顧質量和費用的正導向機制。

最后從改革實踐看，由于我國公立醫院壟斷地位和依附單位的醫生人事薪酬制度等醫療衛生體制的特殊性，導致醫療保險協議管理、支付方式等所能發揮的作用大為衰減。按理說，付費方對醫療服務應該有更大話語權，但事實并非如此。叫板醫保的醫院和開大處方、做大檢查，甚至內外勾結騙取基金的醫生并不鮮見。要真正發揮醫保的基礎性作用，必須在改革公立醫院和醫生人事、分配制度的同時，運用社會治理手段，強化醫保與醫生的契約關系，細化對醫療行為的約定，建立直接的約束和激勵機制。

各地在改革中初步建立起了醫保醫師制度，許多地方還有了比較完善的管理辦法。但從全國看，需要進一步提升規范性，要像建立醫保藥品目錄一樣建立全國統一的醫保醫師管理制度。要抓住資質審核、契約簽訂和履約考核等重點。要對醫保醫師進行培訓，培訓內容主要是醫療保險的方針政策、藥品目錄等相關規定和要求。要強調個人必須申請，經社保經辦機構審查，符合條件的，雙方簽約后方能成為醫保醫師，并建立檔案庫，上網公布，接受監督。契約一經簽訂雙方必須履行，建立定期考核履約的制度，對違約違規的醫師進行必要的處罰，包括告誡談話、公開批評、停止結算、除名。通過開展群眾評議等活動，對積極履約的醫生實行獎勵。同時明確爭議處理程序，確保制度依法健康發展。■