為了“零距離報銷”

■文?圖／本刊記者 張 苗

為了“零距離報銷”

■文?圖／本刊記者 張 苗

包括基本醫療保險、大病保險、醫療困難救助等在內的多層次醫療保障體系，為國民健康提供了有力保障。但眾所周知，基本醫保是人社部門的職責；根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》關于“規范大病保險承辦服務”的規定，大病保險原則上由商業保險機構承辦；醫療困難救助歷來由民政部門負責。多層次醫療保障能否一站式結算，顯然是個問題。在浙江省采訪過程中，記者感受到，多層次醫保待遇的“一站式”便捷結算是能夠做到的。

杭州：完全“一站式”報銷

杭州市的醫療保障效用，方先生的經歷非常典型。2015年，他發生的住院及規定病種費用合計317.18萬元，醫保基金共計為他支付了304.59萬元，再加上民政部門給予的醫療救助，方先生自己實際支付的醫療費不到10萬元。但問及方先生這巨額醫療費是哪幾個部門給報、怎么報？方先生說不清楚。在他的感覺里，出院結算時只需跟醫院結清自付部分，“報銷”就算完成了。

看著方先生的醫療單據，記者是在杭州市醫療保險管理服務局醫療處處長陳一剛的幫助下才算明白：方先生這317.18萬元醫療費用中，有308.47萬元屬于基本醫保“三個目錄”范圍內的合規費用，因此按照三級醫院800元、二級醫院600元、其他醫療機構300元的住院起付標準，先由醫保統籌基金對相應起付線以上的合規醫療費按比例結算，為方先生報銷了24萬元（以出院日期為準累計計算，醫保統籌基金的最高支付限額為24萬元）；再由重大疾病醫療補助基金為方先生補助了253.49萬元，重大疾病醫療補助不設封頂線，但統籌基金最高限額以上部分醫療費，由重大疾病醫療補助資金和個人共同承擔，重大疾病醫療補助資金承擔的比例為三級醫療機構88%，二級醫療機構90%，其他醫療機構和社區衛生服務機構92% ；最后，醫療困難救助基金又對方先生當年個人負擔的符合醫保支付范圍的住院和規定病種門診醫療費超過20000元以上部分（扣除單位或其他機構已給予的醫療補助部分）,給予了救助。救助額度按不同比例分段累計，即2萬元以上至2.5萬元救助50%，2.5萬元以上至3萬元救助60%，3萬元以上至3.5萬元救助70%，3.5萬元以上至4萬元救助80%，4萬元以上救助90%。能得到這筆救助，是因為方先生2015年發生的住院醫療費用特別巨大，民政部門認定這筆費用已經對方先生的生活造成影響，導致其因病致貧，于是負責運行醫療救助金的杭州市醫療保險管理服務局，按規定在結算系統里完成了對方先生的醫療救助。

“不要認為這位方先生是因為屬于職工醫保待遇才高，其實杭州的醫保服務非常均等，職工醫保和城鄉居民醫保參保人員都享有重大疾病醫療補助、醫療困難救助等政策待遇，費用報銷也都是在醫院一站式完成，即出院結算時只支付自付費用就行，因此杭州的參保人員對于自己享受了哪些類別的醫保待遇基本不會知曉。”陳一剛說。

杭州市醫療保險管理服務局局長謝道溥向記者介紹，經過十幾年的醫療保障制度發展改革和不斷完善，杭州已經形成了基本醫療保險為主干、重大疾病醫療補助（即大病醫療保障）為補充、醫療困難救助作兜底的城鄉一體化多層次醫療保障制度體系。“ 2008年國家要求建立居民醫保，我們同時就把新農合整合過來，建立了杭州市城鄉居民基本醫療保險。市委市政府認為醫療困難救助應該是即時救助，因此把原本歸屬民政部門的醫療救助職能也劃給了人社部門。這樣不論我們對參保人員的醫保報銷、救助劃了多少種類或者支付段，最終結算都只對醫院一個窗口。”謝道溥說。

但謝道溥另外道出一個新問題。2014年浙江省政府辦公廳出臺了《關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》，根據文件，杭州市醫保將省人社廳新公布的15種特殊藥品納入大病保險支付范圍，同時將這15種特殊藥品單獨建立大病保險制度。這就是說，杭州市現行大病保險由兩個方面組成，一是重大疾病醫療補助，二是特殊藥品（包括罕見病用藥）大病保險。

“原本這些藥品也是可以植入即時結算系統，讓參保人員在醫院端刷卡結算的，但考慮省里關于‘2017年年底前實行大病保險市級統籌……并委托商業保險公司單獨運行管理’的規定，如果現在讓參保人員在醫院刷卡結算，到2018年又讓參保人員去商業保險公司跨部門報銷，參保人員肯定會感到不便，因此對于使用這15種特殊藥品的參保人員，我們要求持單據到醫保經辦大廳辦理報銷。”對此，謝道溥顯然有些無奈。

寧波：合作報銷有點“另類”

如果說杭州醫保是通過職能整合成就了參保人員完全意義上的一站式報銷，那么在浙江堪稱經濟中心之一的寧波所走的道路就顯得有點“另類”了。

據寧波市社會保險管理局局長徐關興介紹，寧波是2001年開始全面實施城鎮職工基本醫療保險政策的，2010年，根據寧波市政府《關于完善市區城鎮職工醫療保險制度有關問題的通知》精神，寧波市勞動保障部門出臺了市區城鎮職工醫療保險醫療費綜合減負政策。“當時綜合減負的醫療費是指市區城鎮職工基本醫療保險、住院醫療保險、外來務工人員大病醫療保險參保人員在門診、特殊病種治療和住院時，發生的并在醫保年度內結報歸集的醫療費，由醫療保險統籌基金、重大疾病醫療救助金、公務員醫療補助金和當年個人賬戶資金支付后，個人自負、承擔的醫療費累計超過3000元的部分，其中3000元至2萬元部分由重大疾病醫療救助金補助80%，2萬元以上部分由重大疾病醫療救助金補助90%。” 徐關興說。

“綜合減負政策實質就是職工醫保的大病保險，后來隨著新農合、城鎮居民基本醫療保險相繼建立，從2014年起，寧波市民只要參加了居民醫保或者新農合，就同步參加了大病醫療保險，不必再辦理參保手續。參保人員在定點醫療機構就醫時，符合大病醫保支付范圍的費用，由醫保經辦機構直接進行支付，參保人員僅支付本人應承擔的費用。” 寧波市社會保險管理局副局長陳英介紹，“按照國家規定，大病保險交給商業保險機構承辦，我們也招標確定了一家商業保險公司，但考慮到參保人員已經習慣了一站式報銷，而且保險公司也沒有辦法另外設計一套系統去跟醫院結算，所以現在的合作模式就是，大病保險的業務仍嵌入在基本醫保的業務體系中，年初我們按人頭預付一筆基金給商業保險公司，參保人員發生了大病保險費用，我們會在醫院端對其各種醫療保障一并完成出院結算，然后每個月再跟保險公司結算一次。保險公司則派駐11名工作人員，由我們進行培訓，然后去醫院協助稽查，平時也幫助統一審核醫院的醫療費用。這些調整都是后臺的事，絲毫不影響參保人員在醫院即時結算。另外，民政部門也在我們的結算系統里設置接口，因此符合醫療救助條件的參保人員，出院時在醫院端就一并完成救助結算。”

記者2016年10月在寧波采訪時就遇到這樣一例情況：金大爺是寧波市北侖區享受最低生活保障待遇的農村居民。2014年他患上重癥尿毒癥，一周要進行3次血透治療，由于并發癥，還時不時需要住院。2015年寧波實現醫保城鄉統籌后，他參加了城鄉居民醫療保險，住院治療的待遇較此前有了較大提高。僅在2016年，他就住院6次，累計醫療費用達到16.76萬元，但每次結算，金大爺自己都只交了幾千元就出院了。記者幫著算了一下，6次住院城鄉居民醫保統籌基金累計為他支付了11.32萬元，大病保險“一站式”即時補助了他2.07萬元，在醫療費結算的同時，他還得到醫療救助資金“一站式”即時補助2.07萬元，即醫保基金支付加上醫療救助，醫療保障合計支付給金大爺15.46萬元，而金大爺自己花了不到2萬元。

浙江省直：追求零距離報銷

浙江省省級醫療保險服務中心是浙江全省醫療保險的業務指導機構，也是浙江省直屬機關事業單位和部分省屬企業等基本醫療保險的經辦機構。據浙江省省級醫療保險服務中心副主任壽曉斌介紹，2013年浙江省以湖州、紹興作為試點地區啟動大病保險。 2014年，浙江省委省政府把“推進城鄉居民大病保險制度建設，年內實現制度全覆蓋”作為“10件民生實事”之一重點推進，出臺了《關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》，健全和完善大病保險政策，將職工醫保、城鄉居民醫保參保人員統一納入大病保險，并擴展了大病保險支付范圍。2015年初，經各設區市人社、衛計等部門及部分醫療機構推薦，專家遴選和準入談判，浙江省人社廳將格列衛等15種高值特殊藥品納入大病保險支付范圍，同時下發《浙江省大病保險特殊用藥管理服務協議》，明確全省待遇統一從2015年1月1日起執行。

“就省直機構經辦的醫療保險而言，從2001年啟動基本醫保開始，我們就同時啟動了省級重大疾病醫療補助政策。也就是說，參保人員報銷的費用超過基本醫保封頂線之后，就直接進入了重大疾病醫療補助范圍，重大疾病醫療補助是不封頂的。現在省里要求建立大病保險，參保人員就又多了一重保障，當然大病保險從制度上說會更加規范。”壽曉斌說，“比如我們現在實施的大病保險，規定了年度最高補償封頂線為起付標準的15倍，原則上每3年調整一次，2015年起付標準確定為3萬元。在一個結算年度內，省級參保人員發生的住院和規定病種門診中，按規定需由個人支付的自理、自付費用以及使用浙江省大病保險特殊用藥的費用，合計超過大病保險起付標準的，全部作為合規費用納入大病保險報銷范圍。”

浙江省省級醫療保險服務中心醫療服務科科長張蓉告訴記者，省級重大疾病醫療補助政策和新出臺的大病保險都是基本醫保的延續，都在同一個系統結算，參保人員報銷起來是沒有感覺的。“新的大病保險政策實施時，信息系統還沒有理順，參保人員在醫院只能即時結算基本醫保和二次報銷的費用，對于大病保險結算，經辦機構只能是發生一例登記一例，每隔一段時間跟參保人員所在單位集中確認后，把報銷款打到單位，再由單位的工作人員通知參保人員領取大病保險的報銷費用。2015年7月1日起系統完全理順，參保人員出院時即可完成全部結算。” 張蓉說。

陳建文是浙江大學醫保辦主任，她們學校1.6萬名教職員工均是浙江省省級醫療保險服務中心的服務對象。她說，浙大每年約有七八十人發生大額醫療費，由于醫保即時報銷的緣故，基本上不會增加她的工作量。陳建文回顧：“我跟張蓉科長打交道最多的是在大病保險出臺之后至2015年6月那段時間，后來信息系統理順了，我們就基本沒有什么需要銜接的事情。”

根據國家規定，大病保險原則上要由商業保險機構承辦；從浙江省發布的相關文件看，也是“鼓勵委托商業保險公司承辦大病保險”。如果未來大病保險由商業保險公司承辦，參保人員將以何種方式實現“零距離”報銷？當記者將這一問題拋給壽曉斌，他的回答不置可否。

“大病保險與基本醫保最大的區別在于，其主要目的是減輕罹患重特大疾病的參保人員負擔，在政策制定上要體現精準補助。因此，不論是醫保經辦或商保承辦，經辦機構仍是大病保險的管理主體，我們也希望參保人員能夠延續‘零距離’報銷。” 壽曉斌說。■