TURP、TUEP治療良性前列腺增生的臨床效果比較

王建文，張志宏，徐勇，劉冉錄

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 天津市泌尿外科研究所，天津300211)

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TURP、TUEP治療良性前列腺增生的臨床效果比較

王建文，張志宏，徐勇，劉冉錄

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 天津市泌尿外科研究所，天津300211)

摘要：目的比較經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TUEP)治療良性前列腺增生(BPH)的臨床效果。方法選擇BPH患者319例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為TURP組185例、TUEP組134例。術(shù)后隨訪36個(gè)月，觀察兩組術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率、狹窄長(zhǎng)度、狹窄位置以及治療前后最大尿流率、殘尿量等指標(biāo)。結(jié)果TURP組及TUEP組術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄分別為14、11例(P>0.05)，狹窄長(zhǎng)度分別為(2.2±0.6)、(1.7±0.6)cm(P<0.05)；行尿道擴(kuò)張術(shù)分別為7、6例(P>0.05)，行內(nèi)鏡下冷刀切開術(shù)分別為7、5例(P>0.05)。兩組術(shù)后最大尿流率、殘尿量均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，但TUEP組最大尿流率改善更明顯(P<0.05)。結(jié)論TURP、TUEP治療BPH均有較好效果，但TUEP改善尿道狹窄的效果好于TURP。

關(guān)鍵詞：良性前列腺增生；尿道狹窄；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙的最常見病因。BPH可導(dǎo)致患者尿道延長(zhǎng)、受壓變形以及尿道阻力增加，導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高，繼而引起排尿期、儲(chǔ)尿期相關(guān)癥狀，甚至引起上尿路功能及結(jié)構(gòu)損害，臨床出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是解除下尿路梗阻的較好方法。目前主要手術(shù)方法為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TUEP)等微創(chuàng)手術(shù)，均能改善患者下尿路梗阻癥狀[2，3]，但術(shù)后均易出現(xiàn)尿道狹窄等并發(fā)癥。本研究比較TURP、TUEP治療BPH的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2005～2014年同期我院收治的BPH患者319例，均經(jīng)直腸彩超、尿動(dòng)力學(xué)等檢查明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②體能狀態(tài)評(píng)分(ECOG評(píng)分)≤2分；③國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS評(píng)分)≥15分。排除既往有前列腺手術(shù)史者、可疑為前列腺癌者及合并膀胱結(jié)石者。術(shù)前告知患者TURP、TUEP術(shù)式相關(guān)情況，患者自愿選擇手術(shù)方案。其中行TURP 185例(TURP組)，年齡(67.8±4.6)歲，BMI(23.3±1.6)kg/m2，前列腺體積(72.8±10.6)mL，前列腺特異性抗原(2.2±0.2)ng/mL，術(shù)前使用抗凝藥物15例，術(shù)前留置尿管11例，全身麻醉120例、椎管內(nèi)麻醉65例；行TUEP 134例(TUEP組)，年齡(66.4±5.1)歲，BMI(23.6±1.6)kg/m2，前列腺體積(69.8±10.8)mL，前列腺特異性抗原(1.8±0.2)ng/mL，術(shù)前使用抗凝藥物12例，術(shù)前留置尿管8例，全身麻醉89例、椎管內(nèi)麻醉45例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組均取膀胱截石位，采用日本 Olympus公司等離子內(nèi)窺鏡電切系統(tǒng)(F24)，電切功率為80～180 W，電凝功率為40～80 W，術(shù)中沖洗液為生理鹽水。TURP術(shù)式：采用電切環(huán)先切除中葉增生腺體，隨后切除兩側(cè)葉；深度達(dá)外科包膜，遠(yuǎn)端至精阜水平，近端切至膀胱頸，注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管口，以精阜為標(biāo)志，仔細(xì)修剪前列腺尖部，避免損傷尿道外括約肌，修整創(chuàng)面整齊后仔細(xì)止血，將切除的組織碎塊經(jīng)由操作通道沖出。TUEP術(shù)式：采用電切環(huán)自精阜近端切開尿道黏膜，將其撬起往近端逆推，尋找到增生的前列腺腺體及外科包膜之間的間隙；順時(shí)針或逆時(shí)針剝離增生的前列腺組織，剝離至僅6點(diǎn)及12點(diǎn)處與膀胱頸相連；完整切除剝離的前列腺組織，修整手術(shù)創(chuàng)面，充分電凝止血；使用組織吸取器將所切除組織取出。兩組術(shù)后均留置F18導(dǎo)尿管，持續(xù)沖洗膀胱。

1.3療效觀察術(shù)后隨訪36個(gè)月，出現(xiàn)排尿困難癥狀(最大尿流率低于10 mL/s)、經(jīng)膀胱尿道造影等影像學(xué)檢查明確存在狹窄段，尿動(dòng)力學(xué)檢查排除其他疾病后診斷為尿道狹窄[4]。尿道狹窄患者檢測(cè)最大尿流率、殘尿量及尿道狹窄段長(zhǎng)度。對(duì)尿道狹窄段較短或管腔較大者行尿道擴(kuò)張術(shù)，尿道狹窄段較長(zhǎng)或管腔較小行內(nèi)鏡下冷刀切開術(shù)。比較兩組治療前及治療3個(gè)月(治療后)最大尿流率、殘尿量。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪期間TURP組及TUEP組出現(xiàn)尿道狹窄分別為14例(位于膀胱頸8例、非膀胱頸6例)、11例(位于膀胱頸4例、非膀胱頸7例)，P>0.05；尿道狹窄狹窄長(zhǎng)度分別為(2.2±0.6)、(1.7±0.6)cm，P<0.05。TURP組采用尿道擴(kuò)張術(shù)7例、內(nèi)鏡下冷刀切開術(shù)7例(P>0.05)，TUEP組分別為6、5例(P>0.05)。兩組其余指標(biāo)比較見表1。

3討論

BPH是中老年男性常見的良性病變，一般50歲以后開始出現(xiàn)臨床癥狀， 主要表現(xiàn)為膀胱出口梗阻癥狀，如排尿困難、分次排尿及急性尿潴留等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致尿路感染、腎積水及尿毒癥等。目前在保守治療療效欠佳時(shí)多采用微創(chuàng)手術(shù)治療緩解癥狀，TURP、TURP是常用術(shù)式，已得到廣泛認(rèn)可，均具有手術(shù)創(chuàng)傷小、耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后均可出現(xiàn)尿道狹窄[5，6]。

表1　兩組術(shù)后尿道狹窄者治療前后最大尿流率和殘尿量比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與TURP組治療后比較，#P<0.05。

TURP手術(shù)是從前列腺部尿道內(nèi)腔逐層向深部前列腺外科包膜行切除，通常增生的前列腺組織血供豐富，切除前列腺時(shí)滲血明顯，尤其是在體積較大時(shí)，術(shù)中出血量明顯增加，對(duì)患者造成額外打擊。而術(shù)中出血量較大時(shí)，往往會(huì)造成手術(shù)視野模糊，增加手術(shù)難度。增生的前列腺組織形狀接近于球形，在使用電切環(huán)逐層向深部電切時(shí)，往往無(wú)法只保留外科包膜并完整切除增生的腺體組織[7，8]。術(shù)中術(shù)者為了徹底切除增生的腺體組織，會(huì)在接近外科包膜時(shí)多次電切，增加了穿破外科包膜及尿外滲的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后尿道狹窄發(fā)生概率增加。尿道外括約肌一般位于前列腺遠(yuǎn)端，術(shù)中一旦損傷外括約肌易引起尿失禁，術(shù)者在TURP術(shù)中為避免損傷尿道外括約肌，常規(guī)以精阜作為前列腺遠(yuǎn)端的標(biāo)志進(jìn)行切除[9]。但通常增生的前列腺側(cè)葉等部位可以越過(guò)精阜近側(cè)，故修剪前列腺遠(yuǎn)端時(shí)，可能導(dǎo)致部分腺體組織殘留，并引起尿道狹窄。

TUEP按照解剖層面進(jìn)行手術(shù)，術(shù)者使用電切環(huán)沿外科包膜鈍性剝離增生腺體。該手術(shù)創(chuàng)面基本被外科包膜所代替，而外科包膜由于長(zhǎng)期增生腺體組織的壓迫，導(dǎo)致其被纖維結(jié)締組織和腺上皮代替，因此術(shù)中創(chuàng)面出血較少，創(chuàng)面修復(fù)速度較快，可以進(jìn)一步縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，患者恢復(fù)較快[10]。TUEP術(shù)中在逆推剝離前列腺組織時(shí)，可從源頭徹底精確止血，可避免多次電凝止血對(duì)周圍組織的熱損傷。且殘留的組織較少，新形成的尿道內(nèi)腔表面更加光滑、管徑更大，尿道狹窄發(fā)生率相對(duì)較低。有研究表明，TUEP手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿管保留時(shí)間及出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于TURP， 因此認(rèn)為降低術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率方面效果更好[11]。

本研究?jī)山M尿道狹窄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TURP組術(shù)后尿道狹窄者尿道狹窄段較長(zhǎng)。其原因：與TUEP比較，TURP術(shù)中對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行反復(fù)多次電切及電凝等操作，電切鏡在尿道內(nèi)反復(fù)推拉，導(dǎo)致尿道黏膜挫傷、撕裂、出血、炎癥水腫等引起瘢痕組織形成。本研究?jī)山M術(shù)后尿道狹窄者尿道狹窄分布位置不盡相同。TURP術(shù)后尿道狹窄多在膀胱頸處出現(xiàn)。其原因是前列腺腺體通常于膀胱頸處顯著增生，TURP術(shù)中需要對(duì)該區(qū)域腺體組織進(jìn)行反復(fù)多次電切，手術(shù)創(chuàng)傷可能更大。而TUEP由于切除部位創(chuàng)傷小，且并未顯著地集中于膀胱頸處，尿道狹窄的位置更加分散。

術(shù)后尿道狹窄的處理方法主要根據(jù)狹窄段長(zhǎng)度、狹窄段內(nèi)徑及狹窄位置等選擇。對(duì)狹窄段較長(zhǎng)、內(nèi)徑較小或位于后尿道者可采用內(nèi)鏡下冷刀切開術(shù)；狹窄環(huán)內(nèi)徑較大者通常經(jīng)過(guò)尿道擴(kuò)張后可基本達(dá)到治療效果[12]。而其他類型尿道狹窄，如尿道狹窄段過(guò)長(zhǎng)或內(nèi)徑極小時(shí)，可采用開放手術(shù)治療[13,14]。本研究結(jié)果顯示，兩組尿道狹窄者治療后最大尿流率及殘尿量均明顯改善，但TUEP組最大尿流率改善更明顯。其原因與TUEP手術(shù)對(duì)尿道黏膜創(chuàng)傷更小、手術(shù)區(qū)域炎癥反應(yīng)更輕有關(guān)[15]。

綜上所述，TURP、TUEP治療BPH均有較好效果，但TUEP術(shù)后尿道狹窄的治療效果好于TURP。

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(收稿日期：2015-07-21)

中圖分類號(hào)：R697.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)04-0051-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.019

通信作者：張志宏(E-mail： zhangzhihongminiao@163.com)

基金項(xiàng)目：天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目(11ZCGYSY02300)。