認知行為療法對減輕老年患者術前焦慮的效果

樂　凌，方仕婷，王衛紅，朱愛珍，王曉丹

(1.浙江省寧波市第一醫院，浙江寧波　315010；2.浙江省寧波衛生職業技術學院，浙江寧波　315040)

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認知行為療法對減輕老年患者術前焦慮的效果

樂凌1，方仕婷2，王衛紅1，朱愛珍1，王曉丹1

(1.浙江省寧波市第一醫院，浙江寧波315010；2.浙江省寧波衛生職業技術學院，浙江寧波315040)

摘要：目的觀察認知行為療法減輕外科擇期手術老年患者術前焦慮的效果。方法將60例患者按抽簽法分為觀察組與對照組各30例。對照組實施外科常規護理，觀察組在常規護理基礎上給予認知行為療法，比較兩組患者術前1 h的S-AI分值及收縮壓、舒張壓、心率監測值。結果觀察組術前1 h S-AI評分及收縮壓、舒張壓、心率監測值均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義。結論認知行為療法有助于減輕老年患者術前焦慮。

關鍵詞：老年患者；手術；焦慮；認知行為療法

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.029

臨床護理實踐發現，外科手術作為一種極具威脅性的應激源常可導致患者術前產生強烈的應激反應，其中最典型的是焦慮反應[1]，尤其是老年人，往往表現為緊張、焦慮、憂慮、恐懼、擔心等。手術日期越接近，患者焦慮程度越高，當這種反應過于強烈時會嚴重影響手術、麻醉的順利進行和術后恢復。臨床上常采用藥物治療來緩解患者的焦慮，但術前用藥往往存在一定的不良反應，包括巴比妥、安定類、氟哌多利等藥物均可引起麻醉后行為異常[2]，長期應用將增加老年患者術后認知功能障礙[3]。認知行為療法是通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，調整其錯誤、歪曲的思維、信念，擺脫消極觀念，接受新的正確的思想，以消除不適應行為和不良情緒反應的短程心理治療方法[4-5]。常用方法包括行為阻斷、松弛訓練、示范法等，以幫助患者消除由于無知而導致的焦慮、恐懼心理。2013年1月至2015年7月，寧波市第一醫院外科采用認知行為療法對術前老年患者進行心理干預，取得較好效果。現報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：擇期全麻下行腔鏡手術且年齡≥65歲患者；無明顯的心腦血管及呼吸系統疾病的既往史；入院時體溫、心率、血壓正常，呼吸平穩；無精神疾病史；知情同意參與本研究。符合納入標準的患者60例，按抽簽法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組:男20例，女10例；年齡65～83歲，平均(70.23±5.79)歲；已婚26例，離異/喪偶4例；初中11例，高中15例，大專4例；農民5例，工人19例，教師3例，職員3例。對照組：男20例，女10例；年齡65～83歲，平均(75.16±6.82)歲；已婚24例，離異/喪偶6例；初中12例，高中13例，大專5例；農民7例，工人16例，教師3例，職員4例。兩組患者在性別、年齡、婚姻、職業等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組按外科常規對患者進行入院和術前護理，包括心理護理，入院環境、主管醫生、責任護士的介紹，手術室護士及麻醉師來病房進行術前訪視，以及針對不同的疾病組織觀看相關的視頻進行術前健康宣教，行局部備皮、術前用藥等護理措施。

1.2.2觀察組在常規外科護理基礎上，實施認知行為療法。

1.2.2.1成立項目組護士長2人、心理咨詢師2人，護師5人組成，成員均經過培訓，并由咨詢經驗豐富的國家二級心理咨詢師為組長，負責指導并實施干預措施。用紅色的標識牌懸掛在患者床尾，以提醒責任護士完成干預措施。

1.2.2.2建立咨詢關系及改變不良認知入院時，與患者建立良好的咨詢關系，鼓勵患者傾訴。傾聽與交談是常用的認知行為療法，用共情的態度，傾聽患者對疾病與手術的擔心及伴隨的緊張、害怕感受；用拉家常的形式與患者交談，耐心勸慰患者別害怕，有什么不適及時告知醫護人員，幫助患者識別消極、歪曲、錯誤的思維，消除患者對手術夸大的恐懼想象，如患者有一種進入手術室可能出不來等錯誤想法，責任護士予以指正，并根據不同的疾病介紹手術相關人員的技術水平，以及麻醉、手術方法的安全性、必要性，消除其害怕心理，突出手術能給患者帶來新的健康變化，幫助患者建立正確的健康信念。術前1 d，用示范法再次更正患者非理性的認知，即請接受過類似手術且恢復良好的患者來病區做志愿者進行現身教育，患者間互相交流，互相鼓勵，使患者擺脫對手術的不良認知，達到解除心理障礙，減輕焦慮的目的。手術日，責任護士利用指導性的短語，緩解患者緊張恐懼的心理，并親自將患者護送入手術室，并做好安撫與交接工作。

1.2.2.3松弛訓練腹式深呼吸，指導患者仰臥于床上，松開腰帶，放松肢體，思想集中，排除雜念，由鼻慢慢吸氣，鼓起腹部，每口氣堅持10 s左右，再徐徐由口呼出，每分鐘呼吸5～6次，每次訓練約10 min，每日訓練2次；漸進性放松訓練，指導患者隨意放松全身肌肉，消除緊張與焦慮情緒，首先從手部開始，按照上肢、肩、頭、頸、胸、腹、臀、下肢、雙腳依次放松，最后達到全身放松的目的；催眠，創造安靜、舒適的環境，協助患者調整呼吸、睡姿，全身肌肉放松，責任護士使用重復單調的語言漸漸誘導患者進入催眠狀態，通過暗示幫助其盡快入眠。入院后至手術前每天對患者進行松馳訓練。

1.2.2.4社會支持系統干預經濟和生活的困擾以及家屬的態度和行為也是引起術前患者焦慮的重要因素，所以做好家屬的工作，囑其多關心患者，給予強有力的精神支持。同時邀請家屬與患者一起接受術前健康教育，提高家屬的積極樂觀心態，讓家屬用激勵性和鼓勵性的語言安慰患者，增加患者對手術的信心和安全感，化解患者的心理危機，平靜地接受手術。

1.3效果評價

1.3.1狀態焦慮量表選用狀態—特質焦慮問卷中的狀態焦慮量表(State Anxiety Inevntory，S-AI)進行測評。該問卷由Charles等[6-7]編制而成，用于評定即刻的或最近的某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮的體驗或感受，可用于評定應激下的狀態焦慮，是國外最常用的研究狀態和特質焦慮的量表[7]。國內北京大學精神衛生研究所測試表明信效度較好[8]。問卷共20條目，每條目1～4分，1分表示完全沒有，2分表示輕度，3分表示中等明顯，4分表示非常明顯，正性情緒均反序計分，總分20～80分，得分越高表明焦慮越嚴重。該量表分別于患者入院時、術前1 h測評。

1.3.2收縮壓、舒張壓及心率分別于入院時、術前1 h由同一個責任護士對患者進行測量。

1.3.3術后并發疾病住院期間觀察兩組患者有無發生腦梗死、心力衰竭、腦出血等情況發生。由醫生對患者進行判定。

1.4統計學方法建立Excel表格錄入數據，并導入SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用Fisher精確檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者入院時及術前1 h S-AI得分比較見表1。

表1　兩組患者入院時及術前1 h S-AI得分比較　分

2.2兩組患者入院時及術前1 h收縮壓、舒張壓、心率比較見表2。

±s)

注：1)表示組內入院時和術前1 h數據比較差異具有統計學意義

2.3兩組患者術后并發疾病情況對照組患者分別于術后第2天發生腦梗塞3例，術后第5天發生心力衰竭1例、腦出血1例，術后7 d發生腦梗塞1例，而觀察組無1例發生。兩組術后并發疾病發生率比較見表3。

表3　兩組患者術后并發疾病發生率比較

注：1)為Fisher精確檢驗

3討論

焦慮是人們對環境中一些即將來臨的、可能會造成危險和災害，或者需要作出重大努力的情況進行適應時，主觀上出現的一種由緊張、憂慮、擔心和恐懼等交織而成的復雜情緒反應[9]。吳巧玉等[10]報道，心血管介入手術前患者焦慮的發生率可高達62%。術前焦慮是術后認知功能障礙的高度危險因素，嚴重者可發生術后急性精神障礙[3]。老年患者術前處于極度的焦慮狀態，易引起交感神經興奮，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度迅速升高，臨床表現為血壓異常升高，心率加快，血糖升高，消化器官運動減弱，免疫力及痛閾降低等[11]。術前焦慮是老年患者圍手術期的一個突出的心理問題，與缺乏對手術的認知有關，甚至會導致術后認知障礙、心肌梗塞、腦血管意外等一系列其他疾病的發生。認知行為療法借助與患者建立治療聯盟的關系，在獲取患者充分信任的基礎上，增加患者對疾病治療的依從性，通過認知行為的辨析改善其功能失調性認知[12]。對患者進行針對性、多方位的健康教育和信息支持，幫助患者取得需要了解的各種信息，糾正和改善不良認知和自動性負性思維，并通過放松、暗示等行為治療手段進一步矯正不良行為，提高患者自我情緒管理的能力，從而重建認知結構，重塑行為，改善焦慮等不良情緒[13]。此外，研究表明[10，13]，常規護理、一般健康教育均有可能導致患者對手術和并發癥產生“獲得性焦慮”，因此，焦慮評分、血壓、心率等較入院時增加，但這種改變多為短期、可逆的，隨著疾病的康復而逐漸改善。本研究結果顯示，觀察組患者術前1 h S-AI評分(29.87±6.48)分，低于入院時(50.80±7.21)分，同時收縮壓、舒張壓、心率均較入院時明顯下降，也低于對照組患者的觀察值，兩組比較，差異均有統計學意義，說明將認知行為療法運用于臨床護理中，可以有效地減輕或消除老年患者的術前焦慮，降低圍手術期患者的心理應激反應，促進患者早日康復。對照組患者術后并發腦梗死、心力衰竭、腦出血6例，發生率20%，觀察組未發生，可能與樣本量偏少、潛在基礎疾病、手術影響等偏倚有關，未來可適當擴大樣本，排查混雜因素，進一步展開相關研究。

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中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)03-0280-03

通信作者：方仕婷，浙江省寧波衛生職業技術學院

收稿日期：2015-10-27

作者簡介：樂凌(1963-)，女，本科，主任護師，出入院管理中心主任兼護士長.

浙江省寧波市社會發展科研項目，編號：2012C50020

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