淺析醫療保險結算方式的風險及規避措施

姚曉麗

摘 要：醫療保險是一種社會保障制度，籌資過程中遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。勞動者在收到傷害或者是生病時，國家和社會會為其提供醫療服務或者是經濟補償，旨在保證不同收入的群體能夠享受到平等的醫療服務。對醫療保險結算方式進行深入分析，發現其中存在一些風險，導致醫療保險服務質量受到影響，因此必須予以重視。本文對當前醫療保險結算方式進行分析，提出了這種結算方式中存在的風險，并提出了規避措施。

關鍵詞：醫療保險；結算方式；風險；規避措施

前言：隨著社會經濟的發展，醫療保險機制越來越成熟，對人們的就醫行為產生重要影響。我國現行醫療保險制度中，由國家、單位以及個人共同負擔職工醫療費用，一方面可以有效減輕企業和個人負擔，另一方面可以避免浪費。但是當前醫療保險結算中卻存在一定風險，如何規避這些風險是全社會共同需要思考的問題。

一.醫療保險結算方式分析

對醫療保險機制進行深入研究以后發現，結算方式會就醫行為產生直接影響，很多醫療結構為患者提供的服務都是建立在醫療保險結算的基礎上，對醫療保險價值的發揮產生負面影響。當前醫療保險結算方式共有以下幾種：一是總額預算制，二是按服務項目結算；三是按人次結算，四是按服務單元結算，五是按病種結算。其中按項目結算屬于后付制，其余四種則屬于預付制。從目前的情況來看，預付制方法的應用比較廣泛，其可以在控制醫療費用方面發揮一定的積極作用。實際上哪種方法更好并不能一概而論，因為在執行過程中，我們會發現無論是哪種結算方式都存在劣勢。首先，醫療行為本身就比較特殊，疾病是不可預見的，用藥復雜，且很多藥品之間可以相互替代；其次，在醫療補貼利益的驅動下，醫療機構難免會利用政策漏洞謀利，而保險機構無法根據一個病歷就準確判斷出治療和用藥的合理性。以上因素導致了過渡醫療消費問題，而這一問題的根源或者說焦點就在費用結算上。如何制定出科學合理的結算方式，有效規避結算過程中的風險，是醫療保險機構、服務機構必須要思考的問題[1]。

二.醫療保險結算中存在的風險

（一）對醫療需求產生一種錯誤誘導

一般在按照服務項目進行結算時比較容易產生道德風險，對醫療需求產生一種錯誤誘導。當前我國醫療保險機制中缺乏預先控制機制，不能對醫療行為進行有效約束，一般情況下都是采用事后控制模式，例如對病例進行審核等，由于醫療行為本身就具有特殊性，保險機構很難在事后對就醫行為進行準確判斷。再加上人體健康或者說疾病本身就具有不確定性，醫療服務提供方和需求方所掌握的信息存在嚴重的不對稱現象。現行制度中缺乏醫療成本機制，也沒有建立相應的獎勵機制，再加上以上描述的種種原因，導致醫療失德行為屢屢發生，造成醫療費用無限制的上漲，這就違背了醫療保險制度的初衷，不僅對患者治療不利，同時也會對國家經濟造成損失[2]。

（二）醫療服務質量有下降風險

如果按照醫療單元結算或者是按照人次結算，醫院為了獲取更多的費用補償，可能會對住院人次進行重新規劃，不合理的增加住院人次，這就會導致服務質量降低。簡單來理解，如果醫院的空間、醫療設備以及醫療人員只能為五百人服務，但是醫院卻要接納八百人，導致空間擁擠、設備及人員都不夠用，患者無法享受到自己本該享受的服務，完全處于被動地位。可以說此時就醫的患者已經為醫院套取補償費用的犧牲品，醫療保險基金也被嚴重損害。同樣的道理，如果采用總額預算結算方式，醫院為了節約成本，就會采取各種方式來降低供給標準，依次來節約成本，服務質量明顯下降。在這種結算方式下，醫院之間缺乏競爭意識，不通過提高服務質量來提升自身競爭力，而是通過盲目節約成本、降低服務標準來獲取利潤，導致市場機制被嚴重弱化，醫療工作人員的積極性也明顯下降[3]。

（三）出現推諉重癥患者現象

如果按人次進行結算，醫院出于補償利益考慮，會對患者進行選擇性接收，選擇那些疾病不嚴重，預期住院時間短的患者，對于重癥患者則想辦法推諉。這樣既可以獲得醫療補償，又不用付出太多成本。而如果選擇總額預算結算方式，醫院所獲得的補償是固定的，而成本卻直接取決于患者，醫院會想辦法減少服務數量，或是讓患者提前出院，或是推諉重癥患者。以上行為雖然不會對醫療保險基金產生影響，但是患者卻無法享受到正常的就醫服務，導致患者對醫院以及醫療保險機構不滿，不利于社會穩定[4]。

（四）醫院通過分解病種及住院方式謀利

如果實行人次結算方式，同一家醫院的所有患者住院費用相同，補償標準與實際花費無關，醫院可以采取以下兩種方式謀取利益，首先是上面分析到的降低服務質量，其次就是分解病種和住院，這樣就可以提升住院次數，提升醫院收益。這種方式雖然不會對服務質量產生太大影響，但是卻會對保險基金產生重要影響[5]。

三.醫療保險結算風險產生的原因

通過以上分析中我們可以看出，任何一種結算模式中都存在弱點，沒有一種結算方式“完全合理”。供求雙方在利益的驅動下會對各種結算方式中的弱點加以利用。而當前我國醫療保險的覆蓋面還不夠廣，各個地區的醫療服務水平參差不齊，混合型預付制結算方式的推廣應用還存在一定難度。同時，醫療保險信息系統仍舊不夠完善，信息不對稱問題仍舊無法完全消除，保險機構無法獲取完整的病例資料，各個地區間的結算辦法難以統一。另外，醫療保險結算方式的設計要依賴先進技術，但是目前我國缺乏這方面的人才，基本上都是引進和借鑒外國經驗，沒有考慮到我國國情，導致相關標準的制定不夠科學[6]。

四.規避醫療保險結算風險的措施

（一）總體思路

為了規避醫療保險防范機制中的風險，我國先后出臺了根據各統籌地區《社

會保險定點醫療機構管理辦法》、《社會保險醫療費用結算辦法》等法律，采用警告、通報、扣分、取消定點資格等方式對結算違規行為進行懲處，針對性較強。但實際上這種管理方式屬于一種“事后行為”，即出了問題以后再罰款，很多醫療服務機構存在僥幸心理，明知故犯。要想進一步控制醫療保險結算中的風險，僅僅依靠懲罰這種事后控制方式是不夠的，而是要對風險產生的原因進行深入分析，找到問題所在，然后從制度本身出發，形成更加科學的標準。一方面是進行優勢互補，消除結算方式中存在的弱點，無論是服務提供者還是享受者都無利可圖，風險自然就不會發生；另一方面要加強對醫療行為的事前控制，將內部監督與外部監督統一起來，對就醫行為產生一種強制性約束，降低風險發生的可能性，醫療服務機構要想獲取經濟效益，就必須提升服務質量，形成一種良性循環。

（二）降低醫療服務提供方對服務供給量的依賴

對醫療需求的不正常發展以及醫療服務持續上漲原因進行深入分析以后，我們會發現服務效益與服務量之間的正比關系是重要原因。要想有效控制這類風險，就要做到以下幾點：首先，要推廣落實醫藥經營分離機制，就是說將藥品從服務范圍內剔除，采取外部經營模式，醫療服務提供方只負責提供就診和開藥方服務，患者到藥品經營部門開藥；其次，國家醫藥管理部門要對醫療器械的供給進行嚴格限制，對濫購醫療設備行為進行懲處，防止類似行為再次出現。對于那些使用效率不高，但是投資較大的醫療設備，可以實行供方共享機制，防止資源浪費；最后，要積極引入競爭機制，強化市場機制的作用，參保人可以自由選擇服務提供方，這樣可以避免醫療壟斷，供方為了獲取利潤，只能不斷提升服務質量。同時對醫療服務機構進行嚴格監督，對于推諉重癥患者行為、分解住院行為以及哄抬藥價行為進行嚴格懲處，對就醫供求起到一種正面導向作用，形成良性競爭的大環境[7]。

（三）推廣使用混合型結算方式

醫療保險中每一種結算方式都有自身弱點，只要這些弱點不被消除，由其所引發的風險就永遠存在，因此，采用混合型結算方式已經成為一種必然選擇。例如，結算過程中以總額預算方式為主，同時將按項目服務結算作為基礎，再與按病種結算結合起來，這樣就可以做到優勢互補，無論是供給方還是需求方都無利可圖，這樣才能真正發揮醫療保險的價值。如果疾病診斷比較簡單，費用不多，且比較離散的病種，可以采取按病種結算的方式。采用混合型結算方式需要注意以下兩個問題：一是擴大醫療保險受益范圍，平衡各個地區的醫療服務水平，盡量使人們可以享受到平等的醫療服務，為跨地區就醫患者提供方便；二是在選擇混合方式時要根據實際情況來確定，對于不同疾病、患者不能一概而論[8]。

（四）重視醫療保險機構的信息化建設

為了消除信息不對稱問題，要加強醫療保險機構的信息化建設。一方面，醫療保險機構要與醫療服務機構建立聯系，實現患者資源共享，提升保險機構的判斷能力；另一方面，要積極研發新的結算方法，并用機算機技術為這些結算方法提供支持。尤其是對于總額預算制以及按病結算方式而言，對計算機技術有較高要求，系統要收集全面、完整的數據，并將基礎數據調研結果與醫院的等級、服務水平綜合起來考慮，排除一些特殊情況，使最終的定額標準更加科學[9]。

（五）完善醫療保險結算監督體系

醫療保險結算監督系統可以發揮一種標桿、引導以及監督作用，是防范醫療風險的重要手段。一方面要對醫療服務提供者進行監督，看其是否存在違規行為，如上面提到的醫療壟斷、哄抬藥價以及分解住院等，患者可以向保險機構投訴，一旦查實要按照規定對其進行嚴懲；另一方面也要對就醫患者進行監督，防止出現醫患合謀獲取利益，損害醫療保險基金。同時要積極建立風險預警機制，對就醫行為進行事前監督和控制，保證保險機制能夠按照規定執行下去，防患于未然。

總結：醫療保險結算方式有很多種，但是每一種都存在弱點，這些弱點導致了各類風險的產生，使醫療保險制度的價值沒有被充分發揮出來。為了解決這些問題，降低醫療服務提供方對服務供給量的依賴，推廣使用混合型結算方式，同時重視醫療保險機構的信息化建設，完善醫療保險結算監督體系，規避各類結算風險，使醫療保險更好的為人民服務。

參考文獻：

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