低分子肝素氧氣霧化吸入對慢性阻塞性肺病急性發作患者凝血功能的影響

彭　偉　　徐麗珍浙江省金華市中心醫院ICU，浙江金華　321000

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低分子肝素氧氣霧化吸入對慢性阻塞性肺病急性發作患者凝血功能的影響

彭偉徐麗珍
浙江省金華市中心醫院ICU，浙江金華321000

[摘要]目的探討低分子肝素氧氣霧化吸入對慢性阻塞性肺病急性發作患者凝血功能的影響。方法選取2013 年1月～2015年1月入住我科的慢性阻塞性肺病急性發作患者102例，隨機分為觀察組與對照組各51例，兩組患者治療前均檢查凝血功能、血常規，對照組采用傳統的皮下注射；觀察組采用氧氣霧化吸入法，10 d為1個療程，治療結束后，復查凝血功能、血常規，并觀察比較兩組治療前后的臨床療效。結果兩組患者治療前后化驗指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），臨床療效比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論低分子肝素氧氣霧化吸入與皮下注射對凝血功能影響無統計學差異，但霧化吸入法臨床療效顯著，因此氧氣霧化吸入法優于傳統皮下注射法。

[關鍵詞]低分子肝素；皮下注射；氧氣霧化吸入；凝血功能

慢性阻塞性肺疾病急性發作是COPD發展的嚴重階段，在我科多見，嚴重時影響患者的生命質量，病死率較高?；颊咭蚝粑ソ叱掷m處在低氧血癥狀態以及機體嚴重脫水等情況下，紅細胞代償性增多，紅細胞增多后導致機體內的凝血功能增強，凝血因子活性增加，導致血黏度增高，血栓事件發生率增高，同時因血液黏稠度增高，血流速度明顯降低，導致氣體交換減少更加重缺氧情況，更易發生血栓性疾病。根據國外研究認為：重度慢性阻塞性肺疾病急性發作合并血栓事件約25％，而肺栓塞一旦發生，將導致患者循環及呼吸系統病理生理改變，出現肺動脈高壓、心功能不全，合并呼吸衰竭，嚴重時導致死亡[1]。治療上對急慢性阻塞性肺病加重期一般采取無創或有創機械通氣為主、加強抗感染、解痙平喘、化痰等對癥支持治療，但部分患者療效并不佳，病情未得到明顯改善。多篇文獻表明，抗凝治療可降低血液黏稠度，改善微循環障礙，明顯糾正呼吸衰竭，心肺功能得到好轉。在抗凝治療中低分子肝素使用最多。低分子肝素通過多種機制減輕慢性阻塞性肺疾病急性發作（AECOPD）患者血液高凝，激活了纖溶系統，血流速度改善，改善組織攝氧和利用氧能力抑制微小血栓的形成。低分子肝素除通過抑制某些凝血因子而發揮抗凝作用，臨床應用還發現低分子肝素還具有解痙、改善微循環、減輕分泌物阻塞的作用。目前多用低分子肝素針皮下注射，但多次皮下注射會發生注射部位疼痛、硬結、瘙癢、紅斑、壞死等副作用，多篇文獻都提示低分子肝素霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性發作與常規使用方法療效相同，但較常規使用的副作用明顯減少，患者舒適度好，易接受，且使用方便。本次研究特選取本院2013年1月～2015年1月收治我科的102例慢性阻塞性肺疾病急性發作患者，對患者的臨床資料進行回顧分析，探討低分子肝素霧化吸入與皮下注射的治療效果及凝血功能比較，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究期間選擇在我院重癥監護室住院的慢性阻塞性肺疾病急性發作（AECOPD）患者，排除低分子肝素使用禁忌及未完成的患者，共102例，將患者隨機分成對照組和觀察組，觀察組為霧化吸入，對照組為皮下注射。觀察組51例中男33例，女18例，年齡59～84歲，平均69.5歲；對照組51例中男28例，女23例，年齡55～87歲，平均65.5歲。兩組在性別、年齡、病情等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者在我科住院后均接受肺功能檢查和血氣分析。常規基礎治療包括經鼻導管持續低流量吸氧、支氣管擴張劑口服或吸入及靜脈使用解痙平喘、抗炎、抗感染、護胃、化痰等對癥支持治療，囑多翻身拍背、加強痰液引流，注意電解質紊亂及酸堿平衡等。在常規治療基礎上均加用低分子肝素鈣針，（河北常山生化藥業股份有限公司，國藥準字H20063910），治療劑量每支4100 U；觀察組為霧化吸入，每次加5mL生理鹽水稀釋藥物，每日一次，其霧化器為博羅其樂醫療用品有限公司出廠，對照組為皮下注射，每日一次，療程均為10 d。治療前后均化驗血常規、凝血四項、血液流變學，并觀察臨床療效。

1.3療效判定標準

根據預先制定的臨床療效評定標準，顯效：咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀基本消失，肺部干濕啰音明顯減少或消失，心功能提高1級。有效：咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀有所改善，其他指標均有一定程度的好轉。無效：癥狀及體征無明顯改善，加重或死亡。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100％。

1.4統計學方法

采用SPSS21.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本及組內的計量資料采用t檢驗。如果方差不齊，則進行t檢驗或秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1化驗結果及療效

兩組治療前后化驗指標各項比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，兩組臨床療效比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1　兩組治療前后凝血功能比較（±s，n=51）

表1　兩組治療前后凝血功能比較（±s，n=51）

觀察組t值P值對照組t值P值治療前治療后治療前治療后206.55±60.48 190.20±64.00 1.922 1.09 192.42±56.18 202.74±68.03 1.256 0.15 12.94±1.59 12.52±1.20 1.215 1.12 12.97±1.48 12.54±1.40 1.485 0.11 11.82±1.85 12.07±1.40 1.880 1.08 10.88±2.12 11.80±2.70 1.520 0.13 3.10±1.03 3.54±0.82 1.127 1.10 3.49±0.69 3.35±0.98 1.632 0.07組別　　血小板（109/L）　PT（s）　TT（s）　FIB（g/L）

表2　兩組患者治療后的臨床療效比較

2.2不良反應

治療過程中無嚴重不良反應發生，無過敏性休克、腦出血、消化道出血、皮下出血、血清氨基轉移酶升高、血小板減少癥或血小板計數明顯減少、DIC等不良反應，觀察組偶見霧化吸入后咽部不適、干咳、稍有胸悶，共發生7例，占13.7％，對照組可見注射部位疼痛、瘙癢、瘀斑、硬結等不良反應，共發生18例，占35.2％。

3　討論

慢性阻塞性肺疾病是一種持續氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，其氣流所限多呈進行性發展。病因不明，可能是多種環境因素與機體自身因素長期相互作用結果。肺功能檢查對確定氣流有重要意義。在吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.70表明存在持續氣流所限。慢性阻塞性肺病與慢性支氣管炎和肺氣腫有密切關系，當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現持續氣流受限時，可診斷為慢性阻塞性肺病。氣道、肺實質及肺血管的慢性炎癥是慢性阻塞性肺病的特征性，中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞等炎癥細胞參與了慢性阻塞性肺病的發病過程。釋放中性粒細胞彈性蛋白酶等引起慢性黏液高分泌狀態并破壞肺實質。全球患病率約為4％～20％，是第4位死因。我國40歲以上人群中患病率為8.2％，預計到2020年將上升至第3位，年死亡率高達128萬[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）由于長期反復缺氧導致紅細胞代償增多以及炎癥因子損傷肺毛細血管內皮細胞等因素使得機體激活了凝血功能，極易導致血栓形成，被稱為血栓前狀態的病理過程，故導致慢性阻塞性肺疾病患者機體長期處于高凝狀態，增加了肺循環血流阻力，之后導致肺部血管微小血栓形成[3，4]。

慢性阻塞性肺病急性加重期患者呼吸衰竭明顯加重，患者可表現為咳嗽、咳痰、氣閉明顯加重，并且在代償過程中，因長期反復缺氧紅細胞代償性增多，肺小動脈持續痙攣，毛細血管的內壓增加明顯，毛細血管的通透性也明顯增強，肺水增多，導致血液黏稠，血流速度明顯降低，機體內的凝血功能明顯增強，易引發血栓性疾病，導致患者出現肺動脈高壓與慢性肺源性心臟病，故在常規給予抗感染、解痙、化痰等COPD標準治療基礎上.通過皮下注射低分子肝素抗凝，可以明顯改善缺氧，糾正CO2潴留，改善肺功能，使患者住院天數明顯減少，提高AECOPD患者的臨床療效[5，6]。

肝素是抗凝藥，可降低凝血功能，具有抗血小板聚集和抗血栓形成的作用；而低分子肝素針具有較弱抗凝和較強抗血栓的作用[7]。慢性阻塞性肺病急性加重期時，因長期反復慢性炎癥反應的刺激，易導致肺部毛細血管壁明顯增厚，管腔狹窄，減慢血流速度，最終導致血栓形成。低分子肝素使用后可激活纖溶系統，防止血小板聚集，防止暫時性血小板凝塊轉化為永久性血小板纖維蛋白凝塊，并可有效改善血流速度，達到預防血栓的形成作用。根據多篇文獻提示[8-11]，低分子肝素鈣可降低血液黏稠度，微循環得到改善，肺動脈高壓降低，改善呼吸衰竭，降低炎癥介質反應的水平，有效緩解炎癥介質損傷。慢性阻塞性肺病急性加重多表現為氣管痙攣、氣道梗阻，而多篇文獻表明低分子肝素鈉具有解除支氣管痙攣、緩解氣道阻力的作用，因而可以改善患者通氣、改善呼吸衰竭、降低肺動脈壓，在改善肺功能和抗凝方面具有顯著的療效，并且能抑制患者肺部的炎癥反應，從而改善肺部通氣、換氣功能[12，13]。文獻表明低分子肝素分子量較小，血漿半衰期較長，具有抗凝、防止血小板聚集、降低血液黏滯性、祛痰平喘等作用[14]。研究表明低分子肝素鈉所具有的抗炎與抗栓兩方面作用有關[15]，減輕COPD發病過程中氣道壁厚度及氣道膠原沉積，進而減輕COPD氣道重塑[16]。低分子肝素針使用不需監測APTT和調整劑量，使用較普通肝素方便，療效不低于普通肝素，故在臨床上被廣泛使用。其多為皮下注射，但皮下注射多有血腫、皮膚疼痛、瘙癢、紅斑、壞死等副作用，給患者帶來一定的身心痛苦，影響該藥的使用依從性。結合文獻提示對明顯阻塞性肺病急性發作患者治療中低分子肝素的給藥方式進行了分析，研究結果發現，使用霧化吸入給藥方式具有很好的效果，能夠明顯改善患者的肺功能[17]。在患者首次霧化吸入時可出現霧化液較涼或不習慣的情況，大多數都能接受。偶有患者在吸入時有胸悶、嗆咳反應的情況[18]，文獻證實低分子肝素能抑制內皮素釋放，具有降低肺血管阻力的作用[19]。且霧化吸入局部給藥方式，藥物作用部位多集中肺部，明顯提高肺泡局部抗凝和纖溶效果，對全身凝血系統等的影響明顯減少，故避免皮下注射用藥的出血風險。選擇在我科住院期間使用低分子肝素霧化吸入治療慢性阻塞性肺病急性發作的患者，比較兩組方法對凝血功能的影響，并觀察其臨床療效，通過對比數據發現兩種用藥方式對凝血功能的影響沒有顯著差異，且副作用較皮下注射少，故AECOPD患者加用低分子肝素霧化治療明顯改善血液的濃縮、黏稠、聚集現象，降低血栓形成，降低不良反應的發生，具有良好的療效[20，21]。故低分子肝素傳統皮下注射法可改為氧氣霧化吸入法，此方法簡便，操作方便，易于推廣應用。

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Influence of low molecular heparin oxygen atomizing inhalation on coagulation function in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

PENG Wei XU Lizhen
ICU, Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province, Jinhua 321000, China

[Abstract]Objective To discuss the influence of low molecular heparin oxygen atomizing inhalation on coagulation function. Methods A total of 102 cases of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease hospitalized from January 2013 to January 2015 were selected and randomly divided into two groups observation group and control group. Coagulation function and blood routine examinations were conducted in both groups before treatment. Patients in control group were administrated by subcutaneous injection while patients in observation group were treated by oxygen atomizing inhalation. After a treatment course of 10 days, the coagulation function and blood routine examinations were conduced again and the clinical effects of two groups were compared. Results There was no significant difference in the laboratory indexes before and after treatment in the two groups（P＞0.05）, but the clinical effects showed a significant difference between two groups（P＜0.05）. Conclusion The influence of low molecular heparin oxygen atomizing inhalation is not statistically significant on coagulation function, while the clinical efficacy of atomizing inhalation is evident. Therefore, the method of oxygen atomizing inhalation is superior to the conventional subcutaneous injection method.

[Key words]Low molecular heparin; Subcutaneous injection; Oxygen atomizing inhalation; Coagulation function

收稿日期：（2015-07-31）

[基金項目]浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2015KYA231）

[中圖分類號]R563.9

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0078-03