血NGAL測定在診斷極早期2型糖尿病腎病和評估其病情進展的意義

沈東惠，陳佳炳，楊毅華*，陳慎仁

（汕頭大學醫學院第二附屬醫院，1. 內分泌科；2. 心血管內科；廣東 汕頭 515000）

血NGAL測定在診斷極早期2型糖尿病腎病和評估其病情進展的意義

沈東惠1，陳佳炳2，楊毅華1*，陳慎仁1

（汕頭大學醫學院第二附屬醫院，1. 內分泌科；2. 心血管內科；廣東 汕頭 515000）

目的探討血測定在診斷早期2型糖尿病腎病（DN）和評估其病情進展的意義。方法選擇符合1999年WHO糖尿病診斷標準的2009年～2010年我院住院及門診T2DM確診患者，根據UACR（尿白蛋白肌酐比值）篩查出非大量蛋白尿的T2DN患者72例（包括正常蛋白尿組27例——DN1，UACR＜30 mg/g，微量蛋白尿組45例——DN2組，UACR30～300 mg/g），同時設立健康對照組（NA組）35例。測定sNGAL和其他腎功能指標（CysC等）。結果DN1組患者sNGAL較DN2和NA組明顯升高（P＜0.05）。DN2組的eGFR較DN1和NA組明顯升高（P＜0.05）。ROC曲線分析顯示：sNGAL＞225.5 ng/mL具有最高的診斷早期T2DN（蛋白尿正常）的價值，明顯優于其它腎功能指標，差異有統計學意義（P＜0.05）；對評估早期T2DN病情進展（DN1進展為DN2），sNGAL的AUC＜0.5，無明顯診斷價值。結論DN2組患者的sNGAL下降與該時期的高濾過狀態有關。血NGAL作為診斷早期T2DN發生的靈敏而特異的標志物，明顯優于其它腎功能指標，但在評估早期T2DN病情進展方面無明顯價值。

中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白；糖尿病腎病；診斷標志物；ROC曲線

隨著糖尿病（DM）發病率的持續升高，DN作為DM常見和嚴重的慢性微血管并發癥之一在與日俱增。DN早期的病理生理改變雖然大多是可逆的[1]，但常缺乏特異的臨床癥狀和體征，目前臨床常用診斷指標大都是反映腎小球損傷為主，對診斷早期DN發生有較大的局限性，比較難及時發現其早期損傷的發生，如超敏C反應蛋白的低特異性、血肌酐和尿素氮的滯后性、CysC的爭議性等。所以，尋找診斷并評估極早期2型糖尿病腎病進展的靈敏而特異標志物至關重要。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白屬于載脂家族成員之一，1993年首次被發現存在于活化中性粒細胞中，屬于25kDa分泌蛋白。它強大的功能隨著基礎及臨床研究的開展深入被不斷挖掘。有學者[2]在研究DN進展中發現腎小管損傷明顯早于腎小球損傷。作為一種新的腎小管炎性標志物，近年來有關NGAL與DN千絲萬縷的關系備受矚目。為探討sNGAL測定在診斷早期T2DN和評估其病情進展的意義和價值，本實驗檢測并對比三組的sNGAL和其他腎功能指標（CysC等），運用相關性和線性回歸分析sNGAL與其它腎功能指標的關系，并采用ROC曲線進一步對比。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇符合1999年WHO糖尿病診斷標準的2009年～2010年我院住院及門診T2DM確診患者，根據UACR（尿白蛋白肌酐比值）篩查出非大量蛋白尿的T2DN患者72例（包括正常蛋白尿組27例——DN1，UACR＜30 mg/g，微量蛋白尿組45例——DN2組，UACR30～300 mg/g，并設立健康對照組（NA組，為同期同院體檢中心篩查后的健康體檢者）35例，排除患者標準：發生過糖尿病急性并發癥（近6月內）；惡性高血壓或腫瘤患者；伴有重要器官功能不全（心、肝等）；懷孕或者哺乳期婦女；機體處應激狀態以及患免疫性疾病。

1.2 標本收集（患者血清及尿液）

入組患者清晨空腹時經正規靜脈穿刺術獲取其血液標本，離心提取其上層血清，同時收集患者第一次晨尿或隨機尿，同樣離心靜置去除沉淀，在實驗分析前，均盛放于無菌EDTA試管中，保存在-80℃冰箱里待用。同時，標本避免反復凍融及檢測。

1.3 方法

sNGA用過ELISA快速試劑盒檢測；放射免疫法測定UACR；Jaffe’s苦味酸法測定SCr，尿素酶法測定BUN；CysC使用乳膠顆粒增強免疫比濁法測定；hsCRP使用免疫比濁法測定。

1.4 腎功能評估

使用適合中國人種的簡易MDRD方程計算腎小球濾過率（GFR）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以百分數（%）表示，計量資料以“x ±s”表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本臨床資料

本實驗共納入的三組間的三組實驗者DN1組UACR（16.11±7.16）mg/g，DN2組UACR（68.14±41.65）mg/g和NA組具有可比性，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組數據對比（x±s）

2.2 三組間NAGL及eGFR對比

DN1組患者sNGAL較NA組已經明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。DN2組患者sNGAL較DN1組明顯下降（P＜0.05），但與NA組對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。DN組的sNGAL經尿肌酐校正后均比NA組明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。而DN1與DN2組的sNGAL組間，差異無統計學意義（P＞0.05）；使用MDRD評估eGFR：DN2組的eGFR較DN1和NA組明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。DN1組eGFR與NA組對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組sNGA及eGFR對比（x±s）

2.3 sNGAL與其他臨床指標的相關性分析

DN1組患者的sNGAL與eGFR、UACR、CysC、hsCRP高度正相關（r為0.68、0.62、0.43、0.47）與BUN、sCr高度負相關（r為-0.62與-0.64）。DN2組患者的sNGAL與BUN、sCr高度正相關（r為0.59、0.49），與eGFR、UACR、CysC負相關（r為-0.69、-0.44、-0.36）。差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 ROC曲線分析

2.4.1 診斷早期T2DN的價值比較

sNGAL、CysC、hsCRP、eGFR、UACR的AUC均＞0.5，對診斷蛋白尿尚正常的極早期T2DN上均具有診斷價值，而且sNGAL明顯優于其他指標，差異有統計學意義（P＜0.05）。sNGAL在最佳診斷界值（＞225.5 ng/mL）時具有非常高的靈敏性（92.6%）和特異性（91.4%）。見表3。

表3 sNGAL與其它腎功能指標作為診斷T2DN早期標志物的AUC、Cut-off對比

2.4.2 評估早期T2DN病情進展的價值

sNGAL在評估早期T2DN病情進展（DN1進展為DN2）的價值上，AUC=0.14（＜0.5）不具有明顯價值。

3 討 論

自2009年開始，我國逐漸有了關于NGAL與DN關系的研究，有動物實驗[3]發現：與健康組對比，伴正常蛋白尿的DN小鼠尿NGAL明顯增加，且與腎功能指標相關。本研究也發現，對比健康人（NA組），尿白蛋白尚屬于正常的T2DN（DN1組）患者的sNGAL已經明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明早期DN發生時NGAL升高明顯先于尿白蛋白，也證實了腎小管損傷先于腎小球的觀點。有趣的是，本實驗還發現DN2組患者的sNGAL較DN1組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。而與NA組，差異無統計學意義（P＞0.05）。Nielsen SE等人[4]。在對1型DN患者的研究中也得出同樣的結果，在校正eGFR后，sNGAL在DN各組間，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明sNGAL變化，eGFR起著較為重要的影響。同樣，本實驗運用適合中國人的簡易MDRD方程計算得出eGFR，結果發現在DN發生的早期，出現大量蛋白尿之前，患者的eGFR基本正常甚至高于正常，其中，DN2組的eGFR較DN1和NA組明顯升高。DN1組eGFR與NA組對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。相關性分析發現，DN1組eGFR與的sNGAL高度正相關，而在DN2組則高度負相關（r=-0.69，P＜0.05，R2=0.475）。可見，雖然sNGAL在DN2組患者中的表現具體機制不是很清楚。我們推測eGFR的明顯升高確實可以用來解釋DN2組患者的sNGAL的下降，sNGAL在高濾過狀態時被大量過濾至患者尿中而明顯下降。Mori K等人[5]提出一個“森林理論”，他們認為CKD進展中血肌酐的升高和GFR下降僅是腎單位或一般功能細胞損失的被動結果。這提示著NGAL在血循環的濃度受腎臟清除率和腎小管分泌等綜合因素影響。

本實驗運用相關性和線性回歸分析發現早期DN患者的sNGAL與反映腎小球功能的眾多指標高度相關，但在疾病診斷價值上，ROC曲線分析發現：在診斷正常蛋白尿的極早期T2DN價值上，AUC 結果sNGAL的明顯高于CysC、hsCRP、eGFR等腎小球損失指標，是診斷出現蛋白尿之前的早期腎臟受損發生最佳的標志物，具有極高的靈敏度92.6%，特異性91.4%（類似于肌鈣蛋白對應于心梗一樣的靈敏特異），Nickolas TL等人[6]發現sNGAL作為急性腎損傷的早期標志物也是具有非常高的靈敏性（90%）和特異性（99%）。可惜的是，本實驗檢測到sNGAL在評估早期T2DN病情進展上并非具有太多價值（AUC＜0.5）。

綜上所述，DN患者的sNGAL在蛋白尿出現之前就已經明顯升高，且均與眾多腎功能指標密切相關。DN2患者較DN1患者的sNGAL下降與該時期的高濾過狀態有關。sNGAL在診斷正常蛋白尿的早期2型DN患者臨床實用價值非常高（具有明顯優于CysC、hsCRP、eGFR、UACR等指標的ROC曲線下面積、靈敏度和特異度）。而在評估極早期T2DN病情進展（DN1進展為DN2）方面sNGAL價值則不大。

[1] Levey AS,Coresh J,Balk E,et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation, classifi cation,and stratifi cation.Ann Intern Med,2003,139：137-147.

[2] Amandine Viau,1 Khalil El Karoui,1 Denise Laouari,et,al. Lipocalin 2 is essential for chronic kidney disease progression in mice and humans.J Clin Invest2010;doi：10.1172/JCI42004.

[3] KuwabaraT,Mori K,Mukoyama M,et al：Urinary neutrophilgelatinase-associated lipocalin levels reflect damage to glomeruli,proximal tubules,and distal nephrons. Kidney. International. 2009 Feb;75(3)：285-294.

[4] Nielsen SE, Hansen HP, Jensen BR,et al： Urinary Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin and Progression of Diabetic Nephropathy in Type 1 Diabetic Patients in a Four-Year Follow-Up Study.Nephron Clin Pract 2011;118：c130-c135.

[5] Mori K,Nakao K：Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as the real-time indicator of active kidney damage.Kidney Int 71：967-970,2007.

[6] Nickolas TL,Rourke MJ,Yang J et al Sensitivity and specifi city of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury. Ann Intern Med,2008,148：810-819.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2016.26.071.03

楊毅華，女，主任醫師，Email：yangyihua206@163.com，Tel：13502975986