基金運行各環節風險及其內控管理

單煜

摘要：新型農村合作醫療基金（新農合基金），作為我國新型農村醫療改革中的重要組成部分，其主要的運行特點是：從政府、集體、農民三方渠道進行籌集，從發動到匯集的時間跨度較長，籌集的方式不一，基金數額巨大，支付流程復雜等。隨著2008年，我國新農合制度的全面覆蓋后，新農合基金的管理難度也越來越大，可能發生的風險也越來越多。面對這些風險，通過科學地分析總結，對于新農合基金的管理在基金的籌集方面要做好參合農民繳費和政府補助管理的相關工作；在基金的存貯方面加強對基金安全性的防范，對匯繳憑證進行有效管理；在基金支付方面，通過加強對就醫環節、醫療服務環節、報審環節以及醫療結付環節等的監督，確保新農合基金的有效運行。新農合基金的良好運行和有效管理對于我國廣大農民在看病醫療方面的保障發揮著重大作用。新農合基金的管理機構應該加強對基金運行的各個環節的管理，加強內部控制，避免運行風險，為新農合基金的發展保駕護航。

關鍵詞：基金運行 風險 內控管理

新型農村合作醫療基金（新農合基金），作為我國新型農村醫療改革中的重要組成部分，其主要的運行特點是：從政府、集體、農民三方渠道進行籌集，從發動到匯集的時間跨度較長，籌集的方式不一，基金數額巨大，支付流程復雜等。隨著我國新農合制度的全面實施，新農合基金的管理難度也越來越大，可能發生的風險漏洞也越來越多。本文將從新農合基金運行的籌集、存貯和支付三個環節進行闡述，通過分析各個環節的風險來探討相應的內控管理措施。

一、基金籌集以及相應的內控管理

新農合基金的籌集呈現出方式多樣，來源復雜，籌集有一定難度等特點。下面，本文將對參合農民繳費、財政補助資金以及其他方式籌集資金等來進行分別闡述。

（一）參合農民繳費方式以及內控管理

參合農民繳費作為這個新農合基金運行的一個基本單元，表現出繳費形式多樣，具有一定風險的特點。

1、定期定點繳費模式

定期定點繳費模式是整個基金籌集中運用最為廣泛的模式，通過政府組織下級機構統一布置，各級鄉、鎮政府以及村委會進行具體的收取執行工作。我國大部分地區的收繳工作在每年的年末進行。具體的流程是，首先村委會通過動員，告知村民具體的繳費信息，包括標準、截止時間以及相關年度的新政策等。在要求時間內，對已經進行過繳費的參合農民開具從上級部門取得的基金繳費專用收據，并將相關情況記錄到登記表上。村委會的工作人員在每天都要將相應的款項上交到鄉鎮新農合經辦機構，同時向鄉鎮新農合經辦機構遞交專用收據的存根。鄉鎮新農合經辦機構在收繳工作結束后要做好總結工作，并將最后的總結結果向上遞交縣級新農合經辦機構。

2、代扣代繳模式

代扣代繳的模式相對來說比較簡單，主要通過銀行等農村金融機構或者一些收費部門進行。收費方式一般是通過銀行卡方式繳費或者在收取農民其他費用（電費）的時候進行繳費。在一定期限后，銀行等繳費部門將款項存入“財政專戶”或者“收入戶”中。

3、滾動籌資模式

滾動籌資模式和以上兩種方式有所不同，它是一種提前扣繳的模式。參合農民在縣鄉等新農合相關機構或者各級定點醫療機構辦理報銷等業務時，相關機構直接對下一年的繳費進行扣繳。如果扣繳的單位是縣鄉新農合管理機構，所扣繳的款項需要計入“財政專戶”；如果扣繳單位是各級定點醫療機構的，則需要在規定時間內對款項進行匯總，并計入到“財政專戶”中。

在繳費環節產生的原始憑證主要包括：新農合基金繳款專用收據、新農合繳款專用收據領用和回收登記表等。其中的繳款專用收據主要由財政部頒發，各個省份之間由于客觀條件的不同存在一定差異。而新農合繳款專用收據領用和回收登記表主要由縣制作和使用。

4、參合農民繳費的風險和防控

參合農民繳費方式由于流程較為復雜，農民的文化素質普遍不高的客觀原因，導致在整個環節中存在著一定的風險。這些風險主要包括參合繳費人數和登記人數之間有出入，現金在收取和遞交過程中由于不及時出現不可預測的損失等風險。面對這些風險，相關部門應該制定出內控管理措施，來對風險進行防范。例如要嚴格確認參合人員身份，在收款的過程中提高規范性和準確性；對于收繳工作要兩個人進行負責，會計人員辦理登記，出納負責款項的收集和清點；對于所收繳的款項要在當天就上交到鄉鎮的新農合經辦機構，確保交款的及時性和安全性。鄉鎮的新農合經辦機構對參合農民繳費進行及時存入財政專戶或收入戶中。對于農民繳納的參合款項、登記表和相關憑證，新農合經辦部門要進行認真核對，對相應的數據保證一致性，避免出現由于工作人員的疏忽大意而出現的錯誤。

（二）財政補助以及內控管理

財政補助作為整個新農合基金籌集中的重要部分，對整個新農合基金的良好運行有著重大意義。在新階段我國的各級補助政策是指在新農合基金的運行過程中，從中央、省級、地市級到縣、鄉級政府都要對新農合基金進行一定的金額補助。其中中央方面有著明確的規定：當年全額預撥、次年據實結算、差額多退少補。通過國家財政直接對各個省級政府直接撥付相應款項，再通過省級財政下撥到各個地方。而地方政府方面的財政補助則相對來說比較靈活，通過對參合人數的確定和籌資責任的大小來決定對新農合基金的補助額。

在財政補助環節可能發生的風險有：中央補助的下發由于環節較多，造成資金的流通存在不暢的問題；由于我國的經濟發展還不均衡，個別地市級、縣級政府的財政本身比較困難等客觀因素造成對新農合基金的補助存在著不能達到相關要求的情況；由于統計困難等客觀原因，造成上報農民參合人數和實際申報的農民人數有所出入，造成補助金額的不準確。針對這些可能存在的風險，中央和各級政府在內控管理方面需要采取相應的措施，例如嚴控住院費用的增長，制止套取新農合基金，對挪用行為進行嚴厲查處等。通過這些措施來提高風險應對能力，規范新農合基金補助資金流轉的規程，對地方政府的基金補助進行有效監控，確?；饎潛艿暮弦幮院图皶r性。

同時，新農合基金在管理運行中可以通過建立新農合信息管理系統來加強內控管理，系統中錄入參合信息。同時由新農合經辦機構對錄入信息進行審核。

（三）其他渠道資金的籌集和內控管理

在整個新農合基金的籌集渠道中還包括了一些其他的渠道，例如地方、集體經濟的資助、農村醫療救助的扶持以及捐贈和投資所得等。在這些資金的籌集過程中要加強對相關部門的有效監督、促進相關機構的有效配合，避免部門之間協調不力，資金不到位，實際獲得金額與登記的金額不符等現象。

二、基金存貯以及相應的內控管理

新農合基金通過各種渠道進行收繳之后，上交到相關部門后涉及到了基金的存貯工作。依據規定，縣級的財政部門要開設新農合基金“財政專戶存款”用來存貯資金，在實際工作中要通過“收入戶存款”的設立實現過渡。可以直接計入“財政專戶存款” 賬戶的資金包括農村醫療救助資助以及各級政府對新農合基金的直接補助，而集體經濟的資助、捐贈和投資所得等需要先轉入“收入戶存款”，再進行轉存。在風險應對和內控管理方面需要注意以下幾個問題。

（一）籌集資金的存貯存在著不及時的現象

由于農村的客觀原因，有時當日收繳的資金不能及時地存入到指定的新農合基金財政專戶中。這對于資金的有效流通以及相應的管理都帶來了一定的風險，針對這種風險，新農合基金管理部門應該從是否開設了“收入戶存款”兩種角度進行分析，首先，對于已經開設了“收入戶存款”賬戶的地區，要加強對參合農民繳費、集體經濟扶持兩方面的管理，對“收入戶存款”中的利息等收入及時轉存到新農合基金財政專戶。對于還沒有設立“收入戶存款”的地方，所籌集到的資金要通過不同途徑，例如及時網絡匯款，親自上交等方式將所收繳的資金進行及時的存入。

（二）加強對匯繳憑證的管理

在整個新農合基金的運行過程中，涉及到了很多的繳付匯款憑證，例如新農合基金繳款專用收據、繳費情況匯總登記表、專用收據領用和回收表等。對這些匯繳憑證的管理要制定相關規定，設立專門人員，進行系統合理地收集和整理工作，提高新農合基金的運行效率。

（三）注意基金存貯的挪用狀況

地方政府有時由于突發情況或者臨時財政困難等原因，新農合基金款項存在著被挪用的狀況。面對這一風險，新農合基金的管理部門首先應與地方政府進行積極地溝通，并在相關領導的配合下，建立相應的內部監督制度。比較普遍的做法就是在衛生部門和財政部門實行同時準許制度，在銀行進行新農合基金的款項撥付時，必須經過衛生和財政兩個部門的同時同意，并蓋章才可以進行實際撥付。同時，通過衛生、財政和銀行的協調，制定出詳細的撥付制度，規定好撥付的時間、數額等。

三、基金支付以及相應的內控管理

基金支付作為整個新農合基金運轉的最終環節，呈現出管理難度大，流程復雜的特點。參合農民在進行過醫療花費之后申請補償，由于客觀原因，導致風險在這一階段的發生率要高于前兩個階段。

（一）就醫環節的風險和內控管理

這個環節的參與者主要是農民和定點的醫療機構。在整個就醫的過程中，有些沒有參合的農民、城鎮人口等可能會以借用或者租用參合證的方式來就醫。針對這一情況，定點醫療機構要進行針對性的管理，通過仔細地對就醫人員的身份進行核對，對參合證與本人進行比對，加強對就醫人員身份真實性的檢驗，避免出現租用借用等現象。

（二）醫療服務環節的風險和內控管理

首先在醫療補償方案的制定上，要堅持“以收定支”為核心，對總基金分開使用，注意住院和門診統籌基金的比例，一般情況下，兩者維持在7：3比較好。要對已有的數據進行科學的測算，通過設立補償的范圍、比例和封頂線等手段最終確定合理補償方案。

在參合農民享受定點醫療機構的診療服務時，可能會出現一定的控制風險。包括醫院和病人通過協商，將本來不需要住院的情況改成需要住院的情況，對于不能報銷的藥品和項目進行偽裝，對大處方的項目進行拆解。對于這一方面的問題，應該主要加強監管部門——政府衛生部門的監管力度，制定出對醫療服務具有約束力和規范性的規章制度，加大新型支付方式應用的力度，提高醫療服務機構的自我約束能力。對定點醫療機構進行嚴格的資質認定，如果醫療機構的管理嚴格、制度規范，各個科室的設備完整，那么衛生部門就可以對該醫療定點機構進行資質認定。同時還要加強后續的檢查，如果在后續的檢查中，定點醫療機構指標不合格，那么就要對定點資格進行重新判定。對于一些不符合條件的鄉級醫療機構就不將其設為醫療定點機構，避免基金運行的相關風險。同時，增加“共保聯辦”，加強診療全程監管，規范診療行為。保險機構巡查人員對每一個入院參合患者進行全程跟蹤管理。對入院參合患者進行身份核實，保證實名制就醫，防止騙保行為的發生；通過每天查閱電子病歷和到病房與醫護人員、參合患者進行溝通，實行診療全過程的監督管理，實現關口前移，減少違規費用的發生，從而保障新農合基金安全運行。

同時，提高醫療機構內部的服務水平對于有效防范基金風險也是很有幫助的。定點醫療機構中，應該加強對醫療技術人員技能知識的培訓，增加醫療技能的熟練掌握程度，添加新的醫療設備，這樣能更好地發揮新農合改革的杠桿作用，減小基金在運行中的風險，增加參合農民對整個醫療體系的信任。還要做好控制醫療費用增長較快的現象。如果醫療花費在短期內有大幅度提高，對整個醫療制度的影響都是不利的，在有的地區，存在著醫藥價格增長過快、增長不合理的現象。針對這一現象，醫療管理機構應該進行嚴格控制制度，定期對醫療定點機構的費用情況進行分析匯總，對醫療補償比、住院平均費用進行比對和公示，對醫療費用、藥品費用制定不合理的情況進行通報，對醫院開具的處方藥進行最高價格的限定。對多次通報后仍然不改的單位對主要領導進行問責，并限期整改，如果還是沒有效果就要取消其認證資格。

（三）報審環節的風險和內控管理

在報審環節中，主要分為即時結算單據報審和手工單據的報審兩個方面。首先對于即時結算單據的縣內報審來說，主要是醫療機構對參合農民的醫療就診費用和該醫療機構的墊付補償的情況進行匯總，報送給新農合經辦機構。 在上報過程中，報送資料存在的問題主要集中在兩個方面：一是確定醫療機構上報的資料是否符合真實情況，二是呈送的報送資料缺乏合規性。新農合經辦機構要對該問題引起重視，在檢驗文件真實性方面，通過電話回訪、實地調查等方式來加強檢驗效果。同時對不符合規定的上報資料要發回重做。其次，對于縣外醫療機構手工單據的報審來說，程序更加復雜。參合農民首先要將相關材料遞交給村委會工作人員，在規定時間內，交鄉級的新農合經辦機構審核，審核后再統一上交給縣級新農合經辦機構進行復核。由于就醫地點在外地，對手工單據審核要通過靈活的審核方式來獲取詳實的資料。對大額的費用，要對醫囑、病歷資料等原始憑證進行嚴格檢驗。在建立的新農合信息管理系統中進行手工藥費單據錄入、審 核、復審，確保補償公開、公平、公正、合理。需要醫院即時結算的單據，也要及時上傳到新農合信息管理系統，實現對就診信息的監控。

總體來說，對定點醫療機構監管要做到以下方面。新農合經辦機構成立聯合檢查小組，對區內各定點醫療機構的門診處方和住院病歷進行不定期的檢查。針對檢查中發現的問題，如不合理用藥、過度檢查化驗、過度治療、不合理收費等問題，與各相關負責人進行現場溝通，并形成書面檢查報告，提出限期整改意見，對問題嚴重的給予警告，并當面約談。定點醫療機構診療行為更加規范，新農合基金補償支出增長得到控制。

對新農合基金管理人員的選擇要引起重視。由于新農合醫療制度的改革影響人群較廣，對整個“三農”工作的展開都有很大的影響。所以在選擇管理人員的時候，首先管理人員必須持證上崗，其次，要擁有一定的醫學專業知識和管理技能，最后由于服務的對象主要是農民，所以要有一定的責任心和耐心，細致地為參合農民進行醫療服務。新農合經辦機構嚴格執行不相容職務分離制度，在費用審核、復審、稽核、出納、會計、統計、檔案管理等方面要設置相應的職位，所設置職位的工作人員不能兼任其他職位。

（四）結付環節的風險和內控管理

結付方面是整個新農合基金運行的最后一個方面，通過結付，新農合基金將對參合農民的補償撥付到位，應該說這個環節是參合農民最為關心的一個環節。由于各地客觀原因的不同，在結付方面也存在著一定的差異。如果該地沒有開設“支出戶存款”，則一般都在“財政專戶存款”賬戶直接進行撥付。如果開設了“支出戶存款”，有的地方要求撥付資金先撥到“支出戶存款”中，“支出戶存款”再根據實際情況，下撥到相應的醫療機構進行結付方面的辦理。而有的地方要求“支出戶存款”只能對縣外就醫進行撥款結付。在結付環節的內控管理上，完善基金運行制度，在結付方面做到及時、足額。加強對“支出戶存款”賬戶的監督，嚴格防范基金專戶與新農合基金有關賬戶之外的賬戶進行轉賬。對于基金的使用情況進行定期公布，讓廣大的參合農民也參與到基金的管理中，保證他們的知情權，密切結合新聞、審計等各個機構，實現全方位、立體式的監督，有效的加強基金的運行工作。

同時，要加強在結付方面的網絡建設和高新技術的應用。由于結付工作的工作量比較大，要充分利用現代化的手段，引進先進的管理軟件，加強對工作人員在新技術方面的培訓，通過在新農合基金的信息管理系統中進行統一付款，并生成補償款明細表，補償明細表經新農合經辦機構的負責人、主管領導、主要領導審批同意后傳給銀行，銀行根據生成的明細進行款項補償工作。通過這種方式，有效地避免了在結付方面由于人為失誤造成的損失，提高結付數據的準確性和時效性，防范基金在運行過程中造成的風險。

四、結束語

我國自從2008年完成了新農合制度的改革之后，新農合基金的規模越來越大，基金管理的難度也隨之增大。通過分析，對于新農合基金的管理在基金的籌集方面要做好參合農民繳費和政府補助管理的相關工作；在基金的存貯方面加強對基金安全性的防范，對匯繳憑證進行有效管理；在基金支付方面，通過加強對就醫環節、醫療服務環節、報審環節以及醫療結付環節等的有效監督，確保新農合基金的良好運行。新農合基金的良好運行和有效管理對于我國廣大農民在看病醫療方面的保障發揮著重大的作用。新農合基金的管理機構應該加強對基金運行的各個環節的管理，加強內部控制，避免運行風險，為新農合基金的發展保駕護航。

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