基于假言命題的《金匱要略》“以通為和”體系初探

楊曉媛　賈春華

(北京中醫藥大學基礎醫學院,北京,100029)

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基于假言命題的《金匱要略》“以通為和”體系初探

楊曉媛賈春華

(北京中醫藥大學基礎醫學院,北京,100029)

從“以通為和”的命題層面,以“通”為邏輯起點,分析張仲景方證理論體系。從《金匱要略》中尋找語料,應用假言命題的形式、邏輯性質及其推理,詮釋和重構條文,從治療疾病層面,闡述張仲景診療體系中蘊含著的“以通為和”思想。結果發現,仲景始終以“五臟元真通暢,人即安和”為治病用藥原則,治療主旨均是在祛除邪氣,恢復氣血經脈的通暢循行,以達人體安和健康的目標。治病始終符合一個充分必要條件命題邏輯,即“當且僅當通,則和”。

“通”;“和”;假言命題;張仲景;命題邏輯

中醫學認知人體的重要方式是取象比類,我們將其稱之為“中國式的隱喻”[1],其秉承中國古代哲學的“通”“和”的思想。“通”是中醫學的邏輯起點,是中醫治療疾病的核心,也是人體的正常狀態。張仲景在其著作《金匱要略》開篇即提“五臟元真通暢,人即安和”,認為人體健康的生理狀態應是“通——和”,并且對人體發病機制闡述為:經絡、臟腑不通及陰陽失和。因此,《金匱要略》各篇章的方證對應治療,也應皆是前件“證”蘊含不通,后件“方”為“通之以為和”之意。

我們見臨床上出現一個“證侯(不通)X”,投予一個被稱之為“A”的方劑后使不通變成通,即顯效或痊愈,那么這個“不通X”就屬于“A”方劑的方證。也就是“不通的證”與“通的方”之間是一種推理模式,即邏輯中的假言推理。假言推理是醫學診斷中常用的方法之一,仲景的《金匱要略》與《傷寒論》是中醫辨證論治的典范,在“關于《傷寒論》中的假言命題及其推理”以及“《金匱要略》中的假言命題與假言推理”文章中,充分探討分析了假言命題在仲景方證理論體系中的應用[2]。下文我們將主要應用假言命題探尋《金匱要略》方證理論體系中蘊含的證候“不通”與治療“通”的關系,從而呈現一個張仲景“以通為和”的診療雛形。

1　假言命題

假言命題,就是斷定某一事物情況是另一事物情況存在的條件的復合命題[3]。事物之間的條件關系分別為充分條件和必要條件關系。它由p、q表示2種事物情況,p是q的充分條件,即有p就有q;q是p的必要條件,即無q則無p。p為“前件”,q為“后件”。p、q之間的條件關系有:充分不必要,必要不充分,既充分又必要。判定一個假言命題的真假,取決于其前件與后件的關系是否確實肯定地反映了事物情況間的條件關系,根據所斷定的條件關系的不同,假言命題分為:充分條件假言命題、必要條件假言命題和充分必要條件假言命題。

其中充分條件假言命題:一般形式為如果p,那么q。符號形式是:p→q,讀作p蘊含q。是斷定一事物情況是另一事物情況的充分條件的命題。在日常語言中,如“如果……那么……”“假如……就……”“若……則……”“只要……就……”等句型,均是聯結詞,用來表達充分條件假言命題。所謂充分條件,意思是,有p必有q;但如果沒有p,卻不一定沒有q。換言之,一個充分條件假言命題,只有在前件p真,后件q假的情況下,p→q才是假的;其余情況下p→q都是真的。因為“通”與“和”的首先是一個充分必要關系,即p→q,故本文主要應用此種推理模式,以發汗、利小便及活血化瘀方法為例,推理《金匱要略》方證蘊含的“以通為和”。

2　張仲景診療中的“以通為和”

2.1發汗《素問·陰陽應象大論》云:“其有邪者,漬形以為汗,其在皮者,汗而發之”。其中蘊含的假言命題為:“如果外邪阻滯皮表,則當發汗祛之”。《傷寒論》中描述營衛運行,不失衡銓,意從“營行脈中,衛行脈外”,衛氣雖在外,但其勢向里降入,使營陰受其牽制而能入脈中,營陰雖在脈內,但其勢是升出,使衛氣與營陰形成互融抱團的動態平衡狀態,即人體營衛總是在不斷升降出入、周流全身。如果人體感受風寒邪氣,首先破壞營衛的升降出入動態平衡,則會外邪滯表。如果是寒邪(較風邪重),則澀滯營陰,導致營不能升出則無汗,陰被滯于里則發為惡寒,陽獨浮于表則發熱;如果是風邪,衛陽因風邪引動,不能入里牽制營陰,浮于外而發熱,風邪不阻滯營陰,營陰又缺少衛陽的牽制,故升出太過成自汗。可見仲景所論太陽病,不論是發熱、惡寒、無汗,還是發熱、惡風、汗出,病機都是病邪在表致營衛不能相互交通以失和,于是祛邪則營衛自可以交通,在表之邪當如何祛除,依從“因勢利導”的“其在皮者,汗而發之”,治療方法都應是發汗。例如《痓濕暍病脈證治第二》中:①“太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痓”。②“太陽病,發熱汗出,而不惡寒,名曰柔痓”。③“太陽病,其證備,身體強,幾幾然,脈反沉遲,此為痓,栝蔞桂枝湯主之”。④“太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲作剛痓,葛根湯主之”。

根據充分條件假言命題的表達形式,③可以構建成如下條件句:如果“太陽病,其證備,身體強,幾幾然,脈反沉遲”(前件),那么,“栝蔞桂枝湯主之(后件)”。③所陳述的“證——前件”是“后件——桂枝湯主之”的充分條件。其中“其證備”是指前文②中所提到的證。為什么不是①？因為④中提及“無汗……,欲作剛痓”,與①的表述吻合,符合語言思維邏輯,則③中的“其證備”當包含②的內容。“發熱、汗出、不惡寒”可推理出營衛受風邪而不通(營陰當升出而升太過,衛陽浮表而不降內);“身體強,幾幾然,脈反沉遲”說明營陰虧虛于內,為何？前文的汗出意味著營陰外散太過,則內必虧虛。故加栝蔞根以滋其內,《神農本草經》(后《本經》)云:“栝蔞根,治消渴、身熱、補虛”。桂枝湯以通營衛。桂枝湯是治療太陽中風的主方,桂枝辛溫,辛可發散風邪,溫可通陽入里,《本經疏證》言“桂枝,其用之道有六,曰和營,曰通陽,曰利水,曰下氣,曰行瘀,曰補中”。芍藥苦平,可“通順血脈、緩中”,使營陰不至于升泄太過。桂枝與芍藥,一治陽氣不通,一治陰氣不通,兩者同用正體現仲景治病以“通”的思想。“微汗”說明外邪隨汗液排出,營衛自通。同理,④中“發熱、無汗、惡寒”說明營衛受寒邪而不通(寒邪澀滯營陰不升,衛陽獨郁于表);“小便反少”,說明氣不推津液下行,那必導致逆而上沖,遂有“氣上沖胸”致胸滿;“口噤不得語”,說明陽明也有受邪(陽明經脈過人迎,在喉結兩旁,近會厭)。可見,這個假言命題的前件蘊含著營衛、陽明均有受邪之意。葛根湯主之,方中葛根甘辛平,入陽明經,能發汗、起陰氣(《本經》)。麻黃辛溫性烈,能開玄府之郁閉,發表出汗,除寒以通衛陽;桂枝則主要起到引營分之邪升達肌表,并且入里以振奮氣血,麻黃桂枝一大開一緩行,合芍藥通順血脈以防升泄太過,諸藥合用,則寒邪自表而解,營衛自通。

綜上,仲景的發汗法意在因勢利導,祛除在表之風、寒、濕邪,以使營衛暢通,恢復動態平衡。其中蘊含的假言命題邏輯是:“如果風、寒、濕之邪在表,致營衛不暢通,那么以發汗以祛邪,營衛自通”。

2.2利小便張仲景在《金匱要略》中對水濕、痰飲、黃疽、嘔吐、消渴、淋病及婦人雜病等病的治療中多次論及“但利其小便”或“當從小便去之”這一治法,說明利小便之法是仲景治療中常用的重要方法之一。如果水濕津液不能正常輸布,或部分滯于身體局部,或過量水液積聚體內,則發為水氣病,針對前者的情況,治療更多的是輸布停滯的津液,后者才是祛除多余的水濕。具體又分2種情況:水氣彌散肌表而成濕病;以及停留在人體較里的位置而成飲、痰、水。仲景針對病邪停留部位的不同,提出不同的治療原則,《水氣病脈證并治第十四》云:“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈”;“病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。”以及《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載:“病痰飲者,當以溫藥和之。”對水邪阻滯人體的發病,仲景一方面關注祛除標邪,采用發汗、利小便、攻下逐水等法;一方面重視調理臟腑氣血陰陽,水飲(陰邪)能停滯人體,多是由于臟腑陽氣不足,化水不利導致。①“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之”。——“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之”。——“心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,苓桂術甘湯主之”。②“風水,脈浮身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之”。“風濕,脈浮身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之”。——“《外臺秘要》防己黃芪湯治風水,脈浮為在表,其人或頭汗出,表無他病,病者但下重,從腰以上為和,腰以下當腫及陰,難以屈伸”。③“皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之”。

上述條文的表述形式均符合“如果……,那么……”的充分條件假言命題,由前件p推出q的“p→q”。其中,①中表述了痰飲停于體內的證治,“胸脅支滿”說明痰飲停留的部位在胸脅,用苓桂術甘湯主之,即“當從小便去之”,服后“小便則利”。說明水飲停滯體內深層,欲通之則利小便即可。所用藥物茯苓、桂枝、白術、甘草,《本經》載茯苓,性甘平,可治療胸脅逆氣、利小便;桂枝辛溫利水;白術苦溫,益氣健脾利小便;甘草,甘平,可除五臟六府寒熱邪氣,解毒和中。甘草的應用在《傷寒雜病論》的方藥中頗高。諸藥合用,正所謂溫藥也,并且利小便以水祛使通。②中雖有風水、風濕之異,但水、濕并無二也。脈浮為在表,為何不以發汗通之？因已汗出惡風,從前文汗法小節可知,衛表已虛不能牽制營陰已外泄,故再以汗解之不可守矣。又水邪停留在肌膚分肉間,故以驅之肌膚之里,引水濕下行則愈。《外臺秘要》更是增加了病者腰以下重且腫,均是水邪停留之征,當利小便乃愈。方中防己,《本經》載:“辛平,利大小便、通腠理、治水腫、風腫”,黃芪、白術、甘草三藥振奮衛陽,助水濕下行。③為皮水證治,水邪主要停滯在下半身肢體,即腰以下當利小便;四肢腫且有水在皮膚中的感覺,故標邪偏重應速去,防己茯苓湯可以說是苓桂術甘湯和防己黃芪湯的合方加減,減去白術、生姜、大棗,加重防己、黃芪和茯苓的用量,可以看出,此方利小便作用更強。這里需要說明的是,黃芪、白術合用的方證,在《傷寒雜病論》全書中,只有風濕/風水方證防己黃芪湯一例,故筆者推理,如果水濕在表又伴有汗出惡風,則黃芪、白術合用,共同完成振奮衛陽,驅濕入里利于從小便出之用。

又如《五臟風寒積聚病》篇張仲景用甘姜苓術湯治療寒濕痹著腰部,方中重用茯苓、白術利小便,用干姜溫經散寒,共奏通陽除痹之效。仲景通利小便,目的就在于打開祛邪之通道,濕去則陽自通,痹疼也就消失了。再如張仲景治療支飲“其人苦冒眩”之澤瀉湯,治療痰飲“吐涎沫而癲眩”之五苓散,均利用了“從小便去之”的方法,給邪以通路。

綜上,水邪停滯在人體內時,必會阻斷陽氣運行的通道,仲景治療又是如何“以通為和”的？即利小便,選用藥物主要關注兩個方面的作用:1)祛邪:通過能利水的藥物,疏暢水道,使病邪如濕、水、痰、飲諸邪從下而解。2)溫陽:水邪是陰邪,去之當以溫藥。比如,多用茯苓、桂枝、黃芪、白術、澤瀉防己這些篇溫的中藥,這些藥不僅是滲利之品,還兼顧了“以溫藥化之”,通過溫陽則可化氣、氣化則可利水。可以說,仲景治療水邪內停的小便不通,其方證所蘊含的假言命題是:“如果水邪停滯體內阻斷陰陽交通的通道,那么應以溫藥利小便的方式祛邪外出使之通”。

2.3活血化瘀瘀血是血液運行不暢,停滯脈內,或者離經后滯于局部的病理產物。瘀就是血液停積體內,不能流通的意思。瘀血之命名首見于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》:“患者胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”“患者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無熱,此為陰伏,是瘀血也,當下之”。論述了瘀血的主要脈癥。根據命題邏輯分析,推理其中蘊含的假言命題為:“如果患者具備上述可以診斷為瘀血的癥狀,那么當下瘀血以通之”。

仲景針對瘀血,遵循“疏其血氣,令其條達,而致和平”的治療公理,主要采取兩種方法:祛邪活血法和扶正化瘀法,前者主攻,后者主補,但最終殊途同歸——祛瘀使通。現舉例分析如下:①“五勞虛極羸瘦,腹滿不能飲食,……經絡營衛氣傷,內有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑。緩中補虛,大黃蟲丸主之”。①中的“經絡營衛氣傷”和“內有干血”是醫者無法直接觀察的病理產物,而應是通過前后所述望診及問診結果所推測出的結論。“干血”是“瘀血”更嚴重的狀態,其停留在體內,阻滯氣血流通通道,破壞臟腑功能平衡的“和”。仲景的治療方法緩中補虛應是:緩攻瘀血、補養內虛。大黃蟲丸方中主要藥物:大黃通下活血;桃仁治瘀血血閉;水蛭、虻蟲、蠐螬3種蟲類藥物都主攻,治惡血瘀血;上述藥物合用主要用來破干血通下。《本經》載干漆可以“補中、安五臟、消瘀血”;干地黃可以“逐血痹、填骨髓、長肌肉”;芍藥可以“除血痹、益氣”,可見,這3種藥物不僅能消瘀血,還能補虛益氣。②“病者脈數,無熱,微煩,默默但欲臥,汗出,初得之三、四日,目赤如鳩眼;七、八日,目四呲黑。若能食者,膿已成也,赤小豆當歸散主之”。“下血,先血后便,此近血也,赤小豆當歸散主之”。②中,患者表現初期目赤、久成黑色,推理出有瘀血且有熱象。血瘀是成膿的基礎,熱壅是成膿的條件。“如果飲食尚可無影響,那么說明瘀熱已成膿積滯局部。”這是一個充分條件假言命題,通過肯定前件從而肯定后件。但是這里值得關注的是停滯的“局部”在哪里？并沒有說明。后者,“近血”說明有瘀血停滯在魄門。雖然兩條方證散落在不同的篇章,但均用赤小豆當歸散主之,故筆者認為二者的癥狀應該是互為補充,構成一個聯言命題A,聯言命題是指對幾種事物情況同時斷定,日常生活用語中如“不僅……也,不但……而且”,用符號“p∧q”表示,意為p并且q,“∧”讀作“合取”,是“且”的抽象符號。選方中藥物,《本經》載“當歸,甘溫,除客血內塞,諸惡瘡瘍”;赤小豆“主下水,排癰腫膿血。”說明二藥合用主要是祛除體內瘀熱所致的雍膿。③“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱,旋覆花湯主之”。“寸口脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,寒虛相搏,此名曰革,婦人則半產漏下,旋覆花湯主之”。③中描述了一個患者捶胸,想要喝熱飲的行為狀態,可推斷患者有胸脅痞滿不舒,甚至有脹痛,捶其胸可稍緩;血得熱則行,說明有寒凝。此條既有氣滯還有血瘀。“氣行則血行”。后者有脈象記錄,并表示為有寒有虛。如果發于懷孕的婦人,則多會半產漏下。綜合兩條,筆者推理后條的脈象是前條隱去的內容,綜合后表述如下:“肝著,寸口脈弦而大,此名曰革,其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱。若發于妊娠婦人則半產漏下,旋覆花湯主之。”這是一個的相容選言命題,即斷定幾種事物情況中至少有一種存在,但也可以都存在的選言命題。用“p或者q”的形式表示,符號形式是:p∨q,“∨”讀作“析取”。“其人……飲熱”為選言支p,“半產漏下”為選言支q。此命題的邏輯判定簡要概括為:有一真則真,全假則假。肝主疏泄、主藏血,肝中寒邪,肝絡不通則不能以生化為事,氣血瘀滯則陽路不通為虛,故通陽解其瘀聚即可。化瘀當以理氣為先,方用旋覆花為主,《本經》:“咸溫,治結氣、脅下滿,下氣、通血脈”;蔥白通陽、除肝之邪氣;新絳活血通絡。④“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂技五物湯主之”。④是《血痹虛勞病脈證篇》里的方證,開篇即言:“脈自微澀,在寸口、關上小緊,宜針引陽氣,令脈和緊去則愈。”其中“澀、緊”傳遞有氣血的瘀滯,“針引陽氣”說的是通陽,所以這句的意思用充分條件假言命題的方式表達為:“如果脈澀、寸口關上小緊,那么可以針引陽氣以通之”;以及充要條件假言命題為:“當且僅當陽氣通了,脈和。”可見,仲景治療血痹,以通陽氣以脈和為主要方法。④中“寸口關上微,尺中小緊”而無“澀”,說明是營衛氣血不足,病邪入里澀滯營分陰血。黃芪桂枝五物湯是桂枝湯去甘草加黃芪,前文論述桂枝、芍藥,一個通陽,一個行陰,去除緩性的甘草,加入黃芪的甘溫益氣補虛,生姜用至六兩,辛溫通陽之力甚強。可見,此方代替針刺來通陽,以達除血痹之效。

另如治療婦人病均有瘀血停滯胞宮,雖然治療隨證各有偏重,但都以除瘀血、下其癥為終。常用桂枝、茯苓、芍藥、牡丹皮。同前,桂枝、芍藥,通陽行陰;“血不利則為水”,用茯苓通水道除癥;牡丹皮不僅能除瘀血癥堅,還能除熱。四藥合用主活血消癥。再隨證加減。如果瘀血嚴重而成干血,則可大黃、蟲、水蛭、虻蟲以加大活血之力,方如下瘀血湯、抵擋湯。

綜上,瘀血阻滯會導致人體經脈不通,瘀血為陰邪,必會阻礙陽氣的運行甚至損傷陽氣。仲景治療瘀血,無論是緩中逐瘀、通陽散瘀、溫經化瘀等等,治療邏輯都是祛除瘀血、暢通經脈以為和。

3　討論

張仲景的方證論治系統是一個廣義模態邏輯,根據我們對已知命題的觀念,我們可以從不同的角度或立場去分析它[4]。本文從“以通為和”的假言命題角度舉例分析了仲景論治理論體系。仲景在構建“證—方”體系的過程中主要使用的是“如果某某證,那么某某方”的充分條件假言命題。通過縱向橫向比較方證用藥,筆者發現仲景全書,似乎都在進行這樣一件事:通過觀其脈證,用不同的藥物配伍,無論發汗、利小便還是活血,其主旨均是在消除邪氣,來恢復氣血經脈的通暢循行而已。鮮見仲景大量應用所謂補虛的藥物強壯人體正氣,其所言的“五臟元真通暢”意在“通暢”,通的是氣血元真運行的通路,通路已通,虛安能在,病從何來？也就是蘊含另外一個充分條件假言命題:“當且僅當氣血經脈通暢,則五臟元真達和”。

[1]賈春華.關于辨證求因認知進路推理模式的研究[J].世界中醫藥,2014,9(11):1435-1442.

[2]賈春華,王永炎,黃啟福,等.關于《傷寒論》中的假言命題及其推理[J].北京中醫藥大學學報,2007,30(1):9-12.

[3]中國人民大學哲學系邏輯教研室.邏輯學[M].北京:中國人民大學出版社,2002:30-62.

[4]賈春華,王永炎,黃啟福,等.基于命題邏輯的傷寒論方證論治系統構建[J].北京中醫藥大學學報,2007,30(6):369-373.

(2016-04-07收稿責任編輯：王明)

Mechanism of “Without Obstruction Is Harmony” on Golden Chamber Based on Hypothetical Proposition

Yang Xiaoyuan, Jia Chunhua

(BasicMedicineCollege,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Zhang Zhongjing′s theory system was analyzed by propositional logic correlation method from the aspects of the proposition of “Without Obstruction Is Harmony” and taking “the unobstructed” as the logical starting point. The corpus was selected from the Golden Chamber, with the application of hypothetical proposition forms and its methods of reasoning, interpreting and refactoring the contents, so as to illustrate the theoretical thought of “Without Obstruction Is Harmony” from Zhang Zhongjing′s treatment. It is found that Zhang Zhongjing always regarded “Without Obstruction Is Harmon” as his treatment principle. He was aimed at eliminating pathogenic factors so as to dredging qi, blood and meridian, and finally to achieve the goal of human health. And the necessary and sufficient condition for proposition that Zhang Zhongjing always followed is that if and only if there is “no obstruction”, then it is “Harmony”.

Without Obstruction; Harmony; Hypothetical proposition; Zhang Zhongjing; Propositional logic

國家自然科學基金項目(編號:81373770)——具身心智視域下的中醫五行概念隱喻的認知心理語言邏輯研究;國家自然科學基金項目(編號:81173464)——“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的認知心理學研究與動態認知邏輯刻畫

楊曉媛(1986.12—),女,醫學博士,研究方向:基于認知科學的張仲景方證理論研究,張仲景合方理論研究與臨床實踐,E-mail:yxy_1214@hotmail.com

賈春華(1961.10—),男,醫學博士,教授,主任醫師,博士研究生導師,主要研究方向:基于認知科學的張仲景方證理論研究,張仲景合方理論研究與臨床實踐,E-mail:jiachunhua125@163.com

R222.3

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.011