自我效能模式在化療性骨髓抑制病人護理中的應用效果

王　麗，閆　晶，江澤瑩，程文靜，陳雙花，易　環

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自我效能模式在化療性骨髓抑制病人護理中的應用效果

王麗，閆晶，江澤瑩，程文靜，陳雙花，易環

Application effect of self efficacy model for nursing of chemotherapy patients with bone marrow suppressionWang Li,Yan Jing,Jiang Zeying,et al(Shenzhen Hospital of Peking University,Guangdong 518036 China)

摘要：[目的]探討自我效能模式護理干預在化療性骨髓抑制中的作用,提高骨髓抑制病人預防、監測、癥狀護理的能力,以降低骨髓抑制不良并發癥發生率，提高化療安全性。[方法]選擇初次并應用骨髓抑制風險較高的化療方案的腫瘤病人120例,隨機分為對照組和觀察組各60例；對照組給予常規的化療骨髓抑制護理,觀察組在對照組護理的基礎上給予自我效能模式的干預,化療結束后發放統一的知識問卷,護士收集病人骨髓抑制不良并發癥發生相關資料。[結果]對照組化療骨髓抑制知識知曉率為65.83%,觀察組知曉率為92.29%(P<0.01)；化療后對照組骨髓抑制不良反應發生率為46.67%,觀察組為5.00%(P<0.01)。[結論]臨床護理可以通過自我效能模式的有效干預,使病人掌握化療性骨髓抑制的預防及應對知識,最終達到降低化療性骨髓抑制不良反應發生率、保障病人化療安全性的目標。

關鍵詞：化療；骨髓抑制；自我效能；護理干預

化療藥物是細胞毒性藥物[1],在殺傷腫瘤細胞的同時也會損傷正常組織細胞,特別是對骨髓造血系統的損害，會導致白細胞、紅細胞、血小板計數等減少。白細胞減少不僅使病人出現高熱、繼發感染等,還會使免疫系統受抑制。有研究顯示,與Ⅳ度骨髓抑制有關的治療相關死亡率達4%～12%[2]。骨髓抑制是影響癌癥病人化療藥物使用劑量和化療進程的主要因素之一。相關文獻報道多集中于如何應用藥物、改善治療手段或化療方案以減輕骨髓抑制癥狀[3-5]，而改變護理模式并提升病人的遵醫性,以提高骨髓抑制化療病人安全性的報道較少。自我效能感是指人們對自己實現特定領域行為目標所需能力的信心或信念[6]。班杜拉[7]認為人們對自己能力進行衡量與評價的結果即為自我效能,而這種結果又轉而調節人們對行為方式的選擇、投入努力的程度和大小，并且決定他們在特定任務中所表現出的解決問題的能力。因此,自我效能的功能主要是調節和控制行為,并通過行為調控影響行為結果。本研究旨在通過提高病人自我效能,從而提高病人化療性骨髓抑制知識掌握率，降低不良反應發生率，增強化療安全性。

1對象與方法

1.1對象選擇2014年5月—2015年4月我院腫瘤內科收治的初次化療病人120例,其中男58例,女62例；年齡25歲～65歲；小學30例,初中或高中65例,專科及以上25例。納入標準:①年齡>18歲；②病人已確診小細胞肺癌,醫生計劃予以病人應用EP化療方案(依托泊苷聯合順鉑方案)；③病人化療前Karnofsky功能狀態評分(KPS)≥60分；④病人的預期生存期≥6個月；⑤病人能夠理解和配合完成研究調查問卷；⑥病人知情并自愿簽署同意書；⑦病人為非孕狀態。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各60例。對照組：年齡45.4歲±1.3歲；男30例,女30例；小學14例,初中或高中32例,專科及以上14例；胃癌17例，腸癌18例，肺癌16例，卵巢癌6例，其他3例；KPS評分60分～70分32例，>70分28例。觀察組：年齡45.5歲±1.7歲；男28例,女32例；小學16例,初中或高中33例,專科及以上11例；胃癌18例，腸癌20例，肺癌14例，卵巢癌6例，其他2例；KPS評分60分～70分31例，>70分29例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組采用常規的護理方法。化療前向病人宣教化療藥物作用原理、骨髓抑制的表現和醫療應對措施；化療中護士密切詢問病人的主訴并向醫生匯報病情；化療后根據醫囑給予骨髓抑制病人藥物處理；出院時向病人宣教血常規監測時間。

1.2.1.2觀察組在對照組護理措施的基礎上加強自我效能干預。①自我效能的認知干預：化療前應用故事情節結合連環圖片的授課形式讓病人明確自我效能的意義，它能決定病人對自我行為的堅持性和努力程度，使病人更能適應自我在化療中的身心變化；班杜拉通過廣泛的生化試驗發現[7],自我效能感會影響人體內源性類鴉片物的釋放和兒茶酚胺的分泌,這些物質作為神經遞質參與人體免疫系統的功能調節,當同樣的應激源刺激人體時,自我效能水平低下會引起兒茶酚胺及其他神經遞質的生化水平的變化,使得人的免疫功能下降,最終影響人體的身體健康。授課目標是讓病人的心理或疾病治療信念從完全依賴型病人角色到醫患合作型病人角色,從自我護理嘗試到自信、主動掌握的順利過渡。②自我管理計劃的制訂與實施：護士與病人共同制訂治療計劃書，風險評估計劃中護士向病人發放便于攜帶的造血系統毒性反應分級參數卡片,教會病人應用該卡片對照檢驗報告單以掌握自己骨髓抑制程度；教會病人每日查看有無眼眶、鼻腔、口腔、消化道的感染及出血癥狀。飲食計劃中護士將中西醫相結合的科學知識對病友進行書面文字及個性化授課的指導,如烹飪中食材的適量選用(白細胞低下者可應用黃芪,紅細胞低下者可選用深綠色蔬菜、瘦肉、紅棗等,血小板低下者可食用花生皮等)。活動計劃中護士詳細列舉骨髓抑制期禁忌的活動場所，如人多的公共場所、有身體碰撞的場所、附近無醫療支援的場所等;以視頻方式教會病人學習簡單的太極拳法使其能夠進行一些保持體能的輕松、舒緩的運動;教會病人如何防止跌倒以及出現跌倒的自救、呼救的措施。日常防護計劃中幫助病人選用軟毛牙刷；示范正確的漱口方法,并督促病人3餐前后、睡前應用0.9% NaCl漱口；外出前需護士進行體能狀態的評估等。③榜樣的效能作用:護士向病人介紹化療骨髓抑制治療中的成功病例,邀請成功案例中的病友親自講解化療中的感受及治療經歷,或是給因骨髓抑制而被暫時被隔離的病友提供觀看骨髓抑制治療成功案例的錄像。護士通過應用榜樣范例的方式提高化療病人的同理心,從而鼓勵病人積極并自信地面對化療性骨髓抑制。④營造正面的效能氛圍:護士需要展示自己對病人的關愛、友善、共情能力；提供醫療或社會志愿者的服務,給予因骨髓抑制而體力較差、行動范圍受限的病人生活上的協助,也可以為病人舉辦一些醫療和病情許可的娛樂節目，讓病人有社會存在感而保持積極樂觀的心情。

1.2.2研究工具采用化療引起骨髓抑制知識掌握情況調查問卷，包括兩部分內容。①病人一般資料：包括性別、年齡、文化程度、病種、KPS評分(該項由護士填寫)。②化療引起骨髓抑制知識掌握情況：根據世界衛生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準,參閱相關文獻[8],自行設計問卷，包括6個部分和16個條目，其中知曉骨髓抑制的表現包括3個問題(是否知曉白細胞、血小板、紅蛋白減少的表現)，知曉骨髓抑制的危急值包括3個問題(是否知曉白細胞、血小板、血紅蛋白減少的危急值)，知曉骨髓抑制的飲食包括3個問題(是否知曉白細胞、血小板、血紅蛋白減少的飲食注意事項)，知曉骨髓抑制的活動注意事項包括3個問題(是否知曉白細胞、血小板、血紅蛋白減少活動范圍與內容)，知曉骨髓抑制危急癥狀出現后初步自我處理包括3個問題(知曉白細胞、血小板、血紅蛋白危急癥自我初步處理措施)，知曉化療出院后復診時間及檢驗項目有1個問題。此問卷條目問題選項均為“知曉”和“不知曉”。在本課題預調查中進行了問卷內部一致性檢驗,其Cronbach’s α系數為0.857,表明該問卷具備良好的信度。

1.2.3資料收集方法問卷的調查人員避免本研究中的護理干預人員參與,調查者需經過統一培訓、統一調查指導用語后進行。調查前需讓病人知情同意,允許病人隨時退出。問卷完成時當場檢查,發現遺漏及時完善。共發放問卷120份,回收有效問卷120份,有效回收率為100%。骨髓抑制不良并發癥的資料收集采用科室建立相關不良反應并發癥資料登記表,病人的責任護士及時進行所管病人資料的登記填寫。本研究指定3名已經通過病歷資料管理知識培訓考核的專科護士進行骨髓抑制不良反應并發癥登記表中填寫內容與醫療護理病歷資料核查、修正工作,以保證資料收集的真實有效性。

1.2.4統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行處理,采用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組病人化療引起骨髓抑制知識知曉情況比較(見表1)

表1　兩組化療引起骨髓抑制知識知曉率比較　%

2.2兩組病人骨髓抑制并發癥發生情況(見表2)

表2　兩組病人骨髓抑制并發癥發生情況比較

3討論

化療是目前惡性腫瘤的主要治療手段之一,病人通常要完成多個療程的治療,部分病人的療程還反復進行。骨髓抑制是化療病人常見的不良反應之一,有效預防與合理骨髓抑制護理是醫護工作的重要部分。

3.1自我效能干預可以提高病人骨髓抑制相關知識知曉率

3.1.1自我效能干預提高骨髓抑制知識總知曉率本研究結果顯示，干預后觀察組病人骨髓抑制知識知曉率(92.29%)明顯高于對照組(65.83%)(P<0.01),與王香蓮[9]直腸癌術后化療不良反應相關研究中提出自我效能影響或決定病人對化療藥物毒副反應的態度、對自己行為的堅持性和努力程度的觀念相符。骨髓抑制作為化療常見毒副反應,病人的機體功能及免疫能力均會受到一定程度的影響,嚴重者甚至危及生命；化療性骨髓抑制的治療臨床中多采用藥物治療及病人體能調節相結合方法。因此,病人的飲食、活動、休息、復診等遵醫性十分重要，增強病人治療信心、改變其情感反應模式即應用自我效能干預法是提高病人的遵醫能力的有效途徑。

3.1.2自我效能干預對骨髓抑制病人出院后復診時間及檢驗項目的自我監測能力影響最明顯本研究結果顯示，干預后觀察組病人化療出院后復診時間及檢驗項目知曉率(91.67%)明顯高于對照組(33.33%)。骨髓抑制的三系細胞低值持續時間存在差異,開始下降時間也各有不同[10]，此研究結果十分具有臨床意義，許多病人，如消化道腫瘤、乳腺腫瘤者，兩次化療期間有2周～3周在家中休養的間歇期,意味著病人化療出院后需嚴格遵醫囑定期來院復診、監測三系細胞數值，化療性骨髓抑制如果處理不及時或不當,會影響化療療程，嚴重者威脅病人的生命。本研究能夠提升病人遵醫性和自我復診監測能力,有效預防骨髓抑制不良事件的發生。

3.1.3自我效能干預對骨髓抑制危急值、急癥初步處理、活動等知識能力也有較明顯的影響本研究結果顯示，干預后觀察組病人危急值知識知曉率為94.44%，對照組知曉率為66.67%；觀察組活動掌握知識知曉率為96.11%，對照組知曉率為62.78%；觀察組骨髓抑制危急癥狀的自我處理知曉率為93.33%，對照組知曉率為51.67%。危急癥狀初步處理、活動知識項目均涉及病人的自我實際操作技能,說明自我效能干預對病人親身體驗性行為的意義明顯,與楊麗華等[11]自我效能增強干預在家庭無創機械通氣病人中的應用研究結果相符。深入分析其原因可能是本研究再現逼真的問題場景、營造思考問題的氛圍,讓病人和家屬進入應對狀態,并反復演示護理操作項目,不僅有效提高其實際操作護理能力，也減輕了病人應對護理問題的恐慌心理。

3.2自我效能干預后骨髓抑制并發癥發生率明顯降低化療性骨髓抑制在臨床的常見表現有頭暈、全身乏力等,病人外周白細胞、粒細胞缺乏及血小板明顯減少,可引發感染、出血甚至危及生命[12]。本研究中通過比較骨髓抑制相關并發癥(口腔炎、暈厥、上呼吸道感染、高熱)發生率從而評價自我效能護理干預的有效性,結果顯示，干預后觀察組病人并發癥發生率(5.00%)明顯低于對照組(46.67%)(P<0.01)。在觀察組病人自我管理計劃制訂與實施中,護士教會病人自我風險評估能夠起到早期發現骨髓抑制不良反應的潛伏或萌芽癥狀，及時給予醫療處理從而杜絕或減少其不良反應的發生；飲食計劃中針對骨髓抑制所致白細胞、紅細胞、血小板等的減少而給予食材選擇方面的指導,其作用與梅全喜等[13]研究中提出中藥于飲食中的應用能起到增強體質、預防血細胞下降的功效相符合；日常防護計劃的落實更是為預防骨髓抑制不良反應提供了有力保障。

綜上所述,自我效能干預能夠明顯提高病人對化療性骨髓抑制知識的知曉率，有效降低并發癥發生,增強病人的遵醫行為,提高病人化療的安全性。

參考文獻：

[1]周易冬,孫強,黃漢源,等.劑量密度化療在乳腺癌術后輔助化療中的應用[J].中華腫瘤雜志,2007,29(4):316-319.

[2]Talcott JA,Siegel RD,Finberg R,etal.Risk assessment in cancer patients with fever and nertropenia:a prospective,two-center validation of a prediction rule[J].J Clin Oncol,1992,10(2):316-320.

[3]Ceppi P,Volante M,Saviozze S,etal.Squamous cell carcinoma of lung compared with other histotypes shows higher messenger RNA and protein levels for thymidylate synthase[J].Cancer,2006,107:1589.

[4]吳金蘭,徐懷忠.地塞米松聯合654-2足三里穴位注射治療惡性腫瘤化療后Ⅲ°骨髓抑制[J].護理實踐與研究,2012,9(22):41-42.

[5]楊榮華,虞敏晶,張桂普,等.乳腺癌術后輔助化療常規骨髓支持治療的臨床分析[J].臨床外科雜志,2012,20(12):853-855.

[6]班杜拉.思想和行動的社會基礎:社會認知[M].林穎,王小明,胡誼,等,譯.上海:華東師范大學出版社,2001:121-156.

[7]班杜拉.自我效能:控制的實施[M].繆小春,譯.上海:華東師范大學出版社,2003:78-81.

[8]吳濤,李怡,何顯力,等.藥物預處理改善乳腺癌患者化療不良反應的臨床觀察[J].現代腫瘤醫學,2010,18(3):489-491.

[9]王香蓮.直腸癌術后化療不良反應的觀察及護理[J].全科護理,2011,9(7B):1845.

[10]譚先杰,吳鳴,郎景和.婦科惡性腫瘤化療后骨髓抑制處理中的實際問題[J].實用婦產科雜志,2009,25(5):272.

[11]楊麗華,韓其政,徐晨曦,等.自我效能增強干預在家庭無創機械通氣患者中的應用及效果觀察[J].齊魯護理雜志,2012,18(25):8.

[12]劉俊,丁芋友,孟春芹,等.淺析健脾補腎法防治化療所致的骨髓抑制[J].腫瘤藥學,2014,4(2):103-106.

[13]梅全喜,畢煥新.現代中藥藥理手冊[M].北京:中國中醫藥出版社,1998:344.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-10;修回日期:2015-12-14)

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.017

文章編號：1009-6493(2016)01C-0315-04

作者簡介王麗,主任護師,碩士研究生,單位：518036，北京大學深圳醫院；閆晶、江澤瑩、程文靜、陳雙花、易環單位：518036，北京大學深圳醫院。

基金項目深圳市科技研發資金項目,編號：JCYJ20130402114019652。