聽覺統合訓練對額葉顱腦損傷患者記憶功能、認知功能及血清腦源性神經營養因子的影響

張茹梅　李建民郭　霞(天津市第五中心醫院重癥醫學科，天津　300450)

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聽覺統合訓練對額葉顱腦損傷患者記憶功能、認知功能及血清腦源性神經營養因子的影響

張茹梅李建民1郭霞1
(天津市第五中心醫院重癥醫學科，天津300450)

〔摘要〕目的探討聽覺統合訓練對額葉顱腦損傷患者記憶功能、認知功能和血清腦源性神經營養因子( BDNF)的影響。方法采用數字隨機法將40例額葉顱腦損傷患者分為對照組( 20例)和聽覺統合訓練組( 20例)。對照組給予常規康復治療;聽覺統合訓練組給予聽覺統合訓練，1次/d，5次/w。治療前后，分別采用修訂的韋氏記憶量表( WMS－CR)評測工作記憶，威斯康星評測系統( WCST)評測認知功能，酶聯免疫吸附試驗檢測血清BDNF的濃度。結果與對照組比較，視聽感覺統合訓練組WMS－CR評測中的理解、背數和積累分測驗得分顯著增高; WCST評測的完成分類數、正確應答數、概念化水平百分數、非持續性錯誤數項評分優于對照組，但總應答數、錯誤應答數、持續性應答數、持續性錯誤數差異無統計學意義( P＞0．05) ; BDNF血清濃度較對照組升高( P＜0．05)。結論聽覺統合訓練可改善額葉顱腦損傷患者的記憶功能、認知功能，提高BDNF水平。

〔關鍵詞〕聽覺訓練;額葉顱腦損傷;血清腦源性神經營養因子;記憶功能;認知功能

1華北理工大學附屬醫院

感覺統合訓練理論認為在外界環境給予刺激，大腦將從各種感覺器官傳來的感覺信息進行多次分析、綜合處理，作出正確應答，并促進大腦功能的可塑性發展。聽覺統合訓練是基于此感覺統合理念設計的感覺統合訓練方式，是通過聆聽來矯正聽覺系統對聲音處理失調的現象，使大腦對各種頻率聲音的感應達到均衡訓練方法〔1〕。目前該方法主要用于兒童神經發育異常障礙問題如注意缺陷多動障礙兒童行為、智力和情感、多動和沖動等多種行為問題，療效得到一定的肯定〔2〕。工作記憶是對于當前任務相關的信息進行短暫的存儲并對其進行加工處理的記憶系統〔3〕。研究發現額葉損傷會導致廣泛的注意力和短時記憶障礙，同時也會出現顯著的認知障礙〔4〕。腦源性神經營養因子( BDNF)可抵抗神經損傷，促進神經元的修復、分化、增殖，加強神經功能恢復〔5，6〕。本研究旨在探討聽覺統合訓練對額葉腦損傷患者記憶功能、認知功能和BDNF的影響。

1資料與方法

1. 1一般資料選取2011年12月至2012年12月我院神經外科住院治療后病情平穩有認知障礙患者40例，采樣投擲硬幣方法隨機分為對照組( 20例)，聽覺統合訓練組( 20例)。納入標準:①診斷符合1995年第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦創傷的診斷標準〔7〕經頭顱CT或者MRI檢查確診;排除標準:既往有顱腦外傷史及腦血管意外史或其他顱內占位病史、腦炎史等;外傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史;外傷時年齡＜10歲或＞65歲;外傷昏迷時間＞6 h或格拉斯昏迷量表( GCS)≤8分;嚴重聽力障礙者;有失語和或嚴重色覺和知覺異常者;肢體功能障礙不能進行有關訓練活動者;不能理解或完成測試者。治療前，兩組患者在年齡、性別、文化程度、病程神經功能評分以及MMSE實驗評分檢查結果等方面均無顯著性差異( P＞0．05)。見表1。

表1兩組患者一般資料比較(±s，n=20)

表1兩組患者一般資料比較(±s，n=20)

組別　　年齡(歲)　　性別( n)男　女　受教育時間(年)　　格拉斯評分(分)　　病程( d)　MMSE評分(分)對照組　42．40±11．93　 11　 9　11．4±5．2　13．86±1．20　22．48±5．68　20．52±1．46聽覺統合訓練組　43．82±11．41　 12　 8　11．2±5．9　13．78±1．18　23．62±5．72　9．48±1．50 F或χ2值P值0．38 0．70 0．02 0．88 0．11 0．91 0．21 0．83 0．63 0．53 0．09 0．93

1. 2治療方法對照組:采用常規治療。聽覺統合訓練組:聽覺專注力訓練:找出日常生活環境中的聲患者音，如鬧鈴聲、電話鈴聲、人聲，如咳嗽、笑聲、動物叫聲等;當上述聲音出現時，讓說出，這是什么聲音。聽覺辨別力訓練:讓患者做分辨聲調的練習，注意聽其中是否有誤，如“馬列—麻、梨—李、同—桶”等，然后將四個聲調任意排列組合，如“應—迎—影—硬”，讓其重復，聽其發音是否正確。復述句子:治療師給患者讀不同長度的句子，讀完后要求患者進行復述。聽動協調能力訓練:治療師發出語言指令，患者按聽到指令做出相應的動作。如父母可對孩子說:“如向左轉，向右轉，向后轉，左手前伸，右手前伸”等動作。聽音敲擊訓練:聽有節奏地敲擊聲音。聽完后按照節奏進行重復。聽音辨別不同的聲音，如不同主持人的錄音。聽覺記憶力訓練:選擇一篇簡短的文章，讓患者一句一句地復述，最后將整篇文章復述下來。聽－聯想訓練:治療師說一句未完成的句子或播放一段不完整的音樂，讓患者將此完成;原則:由簡單到復雜循序進行。20～30 min/d，5次/w。

1. 3評定方法采用雙盲評定法評定療效，兩組患者均在治療3個月進行療效評定。

1. 3. 1工作記憶測試選用修訂的韋氏記憶量表( WMSRC)〔8〕與工作記憶相關的測驗，包括故事理解、背數(順背、倒背和數字廣度)和積累分測驗。故事理解反映文字材料的加工處理能力，背數反映數字的處理能力，積累反映心智。每個分測驗粗分按韋氏記憶量表手冊提供的相應用表轉化成以10±3為均數的標準分，分數越高說明工作記憶越好。

1. 3. 2威斯康星卡片分類測驗( WCST)受試者面前放著四張刺激卡片，被試的任務就是把逐張發給他(她)的卡片與四張刺激卡片中的一張歸為一類。主試要及時將每張分類正確或錯誤的信息反饋給被試，而被試僅僅根據這樣的反饋信息修正自己的分類行為，找到正確的分類方法。本研究選用分析指標為完成測查總應答數( RA)、完成分類數( Cc)、錯誤應答數( Re)、正確應答數( Rc)、持續性錯誤數( Rpe)、非持續性錯誤數( nRpe)、概念化水平( CI)、持續應答數( PE)作為統計指標。

1. 3. 3血清BDNF檢測兩組患者分別在干預3個月采集清晨空腹靜脈血5 ml。血標本采集后立即置于低溫離心機中，以3 000 r/min速度離心15 min，分離血漿，－70℃低溫保存。ELISA法檢測BDNF水平。

1. 4統計學分析采用SPSS17．0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2結果

2. 1聽覺訓練對顱腦損傷患者工作記憶的影響聽覺訓練組患者的故事理解、背數(順背、倒背和數字廣度)和積累分測驗各指標評分顯著高于對照組( P均＜0．05)。見表2。

2. 2聽覺統合訓練對顱腦損傷患者認知功能的影響與對照組比較，聽覺統合訓練組在完成分類數、正確應答數、概念化水平百分數、非持續性錯誤數項評分優于對照組( P均＜0．05)，但總應答數、錯誤應答數、持續性應答數、持續性錯誤數差異無統計學意義( P＞0．05)。見表3。

表2兩組患者治療后工作記憶各指標評分比較(±s，n=20)

表2兩組患者治療后工作記憶各指標評分比較(±s，n=20)

組別　　聽故事　　倒背　　順背　　數字廣度　　積累測試分　BDNF濃度對照組　2．85±0．50　3．11±0．63　1．74±0．45　1．26±0．45　2．50±0．51　9．01±1．64聽覺統合訓練組　3．63±0．77　3．30±0．54　1．77±0．57　1．47±0．51　3．43±0．50　12．88±1．36 t/P值　3．11/0．00　4．67/0．00　3．20/0．00　4．98/0．00　3．63/0．00　3．25/0．00

表3兩組患者治療后WCST各指標評分比較(±s，n=20)

表3兩組患者治療后WCST各指標評分比較(±s，n=20)

組別　　總應答數　完成分類數　正確應答數　錯誤應答數　概念化水平百分數持續性應答數持續性錯誤數非持續性錯誤數　BDNF濃度對照組　124．3±4．51 2．33±2．20 54．10±24．63 74．82±19．75 36．38±23．79 44．30±22．83 27．57±8．91 33．37±13．88 9．01±1．64視覺統合訓練組　126．8±4．77　 3．10±2．33　 69．80±17．95 76．87±19．48 46．65±17．75 42．57±12．58　 25．43±7．55　 45．90±19．08　 12．88±1．36 t/P值　0．36/0．72　 2．39/0．02　 2．30/0．03　 0．33/0．74　 2．08/0．04　 0．30/0．77　 0．82/0．42　 2．38/0．02　 3．25/0．00

3討論

本研究發現聽覺統合訓練可顯著改善患者的工作記憶情況。工作記憶是一種對信息進行暫時性加工和儲存的記憶系統，是完成復雜任務比如言語理解、學習、推理等的必要基礎〔9〕。額葉損傷后，對感知覺的整合功能受損，工作記憶能力下降。本研究將康復技術融于聽覺形式的訓練中，向中樞神經系統提供更多的感覺沖動，使額葉區功能尚未完全喪失細胞的活性提高，額葉對信息組織整合能力改善，使大腦的思維增快，使理解能力增強;背數，使大腦在有限的時間內處理更多的信息、使更多的加工資源用于加工策略的使用上，工作記憶能力增強〔10〕;工作記憶測評結果顯示，理解、背數(順背、倒背和數字廣度)和積累各指標評分均得到改善。聽覺專注訓練、聽音辨別訓練、聽音敲擊訓練和聽音辨別不同的聲音中，訓練中由于各種聲音信息的輸入刺激增加了患者的腦部活動，使其在有限的時間內處理更多的信息。使大腦皮層重新進行組織，促進對所有頻率的知覺和大腦對聽覺信息的整合，受損的神經細胞被激活〔11〕，大腦的形象思維增快，縮短了反應時間，因而提高了腦損傷患者工作記憶能力。聽動協調能力訓練是訓練腦損傷患者聽覺和動作的整合能力，迅速促進了大腦的動作和聽覺信息的整合，使受損的大腦神經細胞得到激活，從而提高了腦損傷患者的注意力。聽覺記憶力訓練是通過對聽到的信息進行暫時性加工和儲存能量的，激活了受損的獨立的特定腦區〔12～14〕。

有研究表明，人的認知功能具有很強的可塑性，適當的干預訓練一方面會影響神經細胞，促進感受器接受傳入沖動。另一方面也強化了大腦皮層回路，增加大腦的認知儲備，延緩認知功能衰退的速度，并且促進大腦的可塑性發展〔10〕。本研究結果表明，概念化水平百分數(表示洞察力)和非持續性錯誤(高分提示注意力不集中或思維混亂)等評分明顯改善，說明聽覺統合訓練可改善患者認知功能。統合訓練的特點是使患者在訓練中不斷地進行思考，不斷地加速思維轉換，使患者在日常生活中，挖掘潛能，激發興趣，通過對大腦的刺激改善認知功能。由于人腦從單純的感覺發展到高級的統合身體雙側的協調，手眼的協調，注意力、情緒的穩定性及目的性活動等高級的統合(即注意力)的集中，組織能力，自我控制能力，學習能力，推理和概括能力，從而認知功能也得到了改善。本研究聽覺訓練組的BDNF水平明顯增加。BDNF具有調控神經元突觸傳遞活動，增加突觸終末的密度和促進樹突和軸突的生長的作用，并在長時程增強( LTP)及學習記憶機制方面中扮演著極其重要的角色〔15～17〕。國外有學者指出腦外傷后，適當的功能鍛煉有助于BDNF增量調節，促進損傷愈合〔12〕。因此，BDNF水平增加可能是患者認知功能改善的原因。

總之，本研究中結果表明聽覺統合訓練可改善額葉損傷患者的記憶功能、認知功能同時提高患者血清BDNF水平。

4參考文獻

1黃紅惠，陳明銘，韋永英．聽覺感知統合訓練孤獨癥及相關發育障礙兒童療效觀察〔J〕．中華現代兒科學雜志，2006; 3( 3) : 213－5．

2蘇萌萌，李秀艷，王爍．感覺統合訓練對常態老齡人認知功能的影響〔J〕．中華護理雜志，2011; 46( 4) : 385－7．

3 Bddeley AD，Hitch G．The psychology of learning and motivation〔M〕．New York: Academic Press，1974: 47－89．

4季俊霞，江鐘立，賀丹軍，等．基底節損傷與額葉損傷對注意力和短時記憶的影響〔J〕．中國康復醫學雜志，2008; 23( 4) : 301－4．

5 Aid T，Kazantseva A，Piirson M．Mouse and rat BDNF gene structure and expression revisited〔J〕．Neurosci Res，2007; 85( 3) : 525－35．

6 Mirowska－Guzel D，Mach A．BDNF A196G and C270T gene polymorphisms and susceptibility to multiple sclerosis in the polish population 〔J〕．Neuroimmunol，2008; 193( 1－2) : 170－2．

7全國第四屆腦血管病學術會議．各類腦血管疾病診斷要點( 1995) 〔J〕．中華神經科雜志，1996; 29( 2) : 378－80．

8劉哲寧．Wisconsin卡片分類測試的臨床運用〔J〕．國外醫學·精神病學分冊，1999; 26( 1) : 6－9．

9張艷明，戴潔，錢龍，等．工作記憶和運動想象療法在腦卒中后患者康復中應用的臨床研究〔J〕．中華物理醫學與康復雜志，2010; 32 ( 2) : 128－31．

10 Edwards JD，Wadley VG，Vance DE，et al．The impact of speed of processing training on cognitive and everyday performance〔J〕．Aging Ment Health，2005; 9( 3) : 262－71．

11毛曉紅，魏秀紅．聽覺統合訓練對輕度認知功能障礙老人認知能力的影響〔J〕．中華護理雜志，2012; 47( 3) : 219－21．

12 Pedotti MS，Friedman D，Hess G，et al．Strengthening of horizontal cortical connections following skill learning〔J〕．Nat Neurosci，1998; 1( 3) : 230－4．

13戴偉川，陳峻嚴，高宏志，等．額葉底部腦挫裂傷患者認知功能障礙特征及其機制的初步研究〔J〕．中華神經科雜志，2010; 43( 5) : 345－9．

14孫詠虹，吳冰潔．豐富康復訓練與神經可塑性〔J〕．中國康復理論與實踐，2010; 16( 7) : 635－7．

15 Lu Y，Christian K，Lu B．BDNF: a key regular for protein synthesis－depentdent LPT and long－term memory〔J〕．Neurobiol Learn Mem，2008; 89( 3) : 312－23．

16馬樓艷，柴李殷，肖謙．腦源性神經營養因子與腦功能〔J〕．國際老年醫學雜志，2010; 31( 3) : 110－3．

17 Murer M，Yan Q，Raisman Vozari R，et al．Brain－derived earotrophic factor in the control human brain，and in Alzheimers disease and Parkinson's disease〔J〕．Prog Neurobiol，2001; 63( 1) : 712－24．

〔2014－05－17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者:李建民( 1962－)，男，教授，博士，主要從事神經康復研究。第一作者:張茹梅( 1975－)，女，主治醫師，主要從事重癥醫學研究。

基金項目:河北省科技廳支撐課題( 13277776D)

〔中圖分類號〕R493

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0410-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 074