腎氣丸治療糖尿病及其并發癥療效的Meta分析

吳治諺　張世鷹　蔡虎志　王笑瑩　舒　華　陳青揚　危致芊　季　也　陳新宇

(湖南中醫藥大學，湖南　長沙　410208)

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腎氣丸治療糖尿病及其并發癥療效的Meta分析

吳治諺張世鷹蔡虎志1王笑瑩舒華陳青揚危致芊季也陳新宇1

(湖南中醫藥大學，湖南長沙410208)

〔摘要〕目的探討腎氣丸治療糖尿病及其并發癥的臨床療效。方法登錄中國知網(CNKI)、維普網(VIP)、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，對有關腎氣丸治療糖尿病及其并發癥的文獻進行檢索，將得到的文獻進行篩選、排除后，使用review manager5.3版軟件對篩選后得到的同質研究文獻進行meta分析。結果本次研究檢索得文獻共312篇，經過排除后，有12篇最終納入研究。這12篇文獻Jadad評分均為2分，屬于低質量文獻。meta分析結果顯示，腎氣丸治療糖尿病結果為顯效的合并OR為2.50，95%置信區間(CI)1.94～3.23，合并影響Z=7.01(P<0.01)；結果為有效的合并OR為4.75，95%置信區間(CI)3.43～6.56，合并影響Z=9.44(P<0.01)。結論以腎氣丸為主方治療糖尿病及其并發癥時，較常規西藥更有效。

〔關鍵詞〕腎氣丸；糖尿病；meta分析

據統計資料顯示，糖尿病(DM)患者在全球呈快速上升趨勢〔1〕。DM還極易引起各種并發癥，如引起自主神經紊亂而出現神經源性膀胱；胰島素的減少使脂肪大量分解，導致血脂升高；引起下肢神經病變、足部微循環障礙而出現DM足；血糖升高使腎小球處于高濾過狀態，最終導致腎功能衰退、尿毒癥。腎氣丸(SQP)是中醫治療糖尿病陰陽兩虛證型的首選方劑，關于其療效的研究報告也是層出不窮，但卻缺乏系統的評價。本文對腎氣丸治療DM及其并發癥的療效進行meta分析，嚴格評價文獻的質量，并對其療效作出系統的評價。

1資料與方法

1.1研究資料

1.1.1文獻類型公開發表的腎氣丸治療DM及其并發癥的隨機對照實驗。

1.1.2研究對象2000～2015年國內期刊發表的有關腎氣丸治療DM及其并發癥的臨床研究文獻。

1.1.3干預措施對照組使用常規西藥進行治療，治療組在對照組基礎上使用腎氣丸加減必要時可共同使用藥物以外的治療手段。

1.1.4結局指標(1)DM：根據文獻〔2〕，顯效：空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤8.2 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)≤7.0%；有效：餐前血糖≤8.3 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L，HbA1c≤7.5%；無效：血糖下降未達到有效標準。(2)DM神經源性膀胱：根據文獻〔3〕。顯效：治療后恢復自主排尿，自覺癥狀明顯好轉或消失，殘余尿量較治療前減少量>2/3；有效：自覺癥狀較治療前有明顯好轉，但仍時有尿淋瀝，殘余尿量較治療前減少量>1/3；無效：癥狀較治療前無好轉，殘余尿量較治療前無減少或病情加重者。(3)DM腎病：根據文獻〔4〕，顯效：治療后癥狀消失，尿蛋白定量<30 mg/24 h，血肌酐(Scr)<103 μmol/L，Ccr≥108 ml·min-1·173 m-2)，空腹血糖<6.0 mmol/L，餐后2 h血糖<6.9 mmol/L；有效：治療后癥狀明顯改善，尿蛋白定量<150 mg/24 h，Scr<106 μmol/L，Ccr≥102 ml·min-1·173 m-2)，空腹血糖<6.8 mmol/L，餐后2 h血糖<7.1 mmol/L；無效：未達到有效標準。

1.2研究方法

1.2.1文獻檢索登錄中國知網(CNKI)，點擊首頁的高級檢索，在“輸入內容檢索條件”框內，選擇“主題”，輸入“腎氣丸”，“并含”后輸入“糖尿病”；然后點擊“+”，選擇“并且”、“主題”，在框內輸入“臨床”，發表時間選擇2000年4月～2015年4月，然后點擊檢索，共得文獻125篇。登錄維普網(VIP)與萬方數據知識服務平臺，點擊高級檢索，而后選擇“題目與關鍵字”，并添加3次，分別輸入“腎氣丸”、“糖尿病”、“臨床”，時間選擇2000～2015，進行檢索，其中萬方數據知識服務平臺得文獻132篇，維普網得文獻33篇。登錄中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，在首頁里點擊高級檢索，在構建表達式內選擇標題，分別輸入“腎氣丸”、“糖尿病”、“臨床”，并發送到檢索框，年代選擇2000～2015，文庫選擇全部庫，進行檢索，共得文獻22篇。

1.2.2文獻納入標準(1)實驗分為兩組，即治療組與對照組，且必須嚴格進行隨機分組，以免發生選擇性偏倚；(2)兩組人員的性別、年齡比例相似；(3)DM的診斷使用2010年美國糖尿病協會科學年會(ADA)DM診斷標準；(4)治療結果的評價以《中藥新藥臨床研究指導原則》為標準，并分為3個級別，即顯效、有效、無效；(5)對照組使用的藥物是常規西藥，治療組使用的藥物以腎氣丸為主方；(6)明確治療所用時長。

1.2.3文獻排除標準(1)研究對象為動物，而非人；(2)只是單純對腎氣丸療效的描述，并沒有選擇常規藥物進行對照試驗；(3)對照組使用的藥物并不是常規藥物；(4)診斷或療效標準描述模糊，甚至自訂標準。

1.2.4文獻質量評價參考Jadad評分標準對收集到的文獻進行評分〔5〕。根據恰當(2分)、不清楚(1分)、不恰當(0分)為標準對隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法進行評分；撤出與退出根據是否描述數目和理由分為1分和0分，總分7分。

1.2.5資料提取將從各期刊網站上下載下來的文獻整理好后交給兩位研究者這兩位研究者分別閱讀文獻，并根據以上的標準進行篩選，記錄下入選文獻及排除文獻。篩選完畢以后，兩位研究者將結果進行對照，若有不同，則讓兩位研究者進行討論，選擇合適結果。若在文獻閱讀中出現不明之處，則聯系原作者以了解情況。篩選完后，根據1.2.4的質量評分標準，只將分數≥1的文章納入。

1.3統計學分析使用review manager軟件5.3版進行分析。

2結果

2.1檢索結果根據檢索條件，共檢索出312篇文獻，合并相同的文獻后共有153篇。根據納入標準進行篩選后，有42篇文獻入選。再根據排除條件進行排除，因條件(1)被排除的有5篇；因條件(2)被排除的有6篇；因條件(3)被排除的有9篇；因條件(4)被排除的有4篇；因Jadad評分<1分而被排除的有6篇，最終留下12篇，見表1。12篇文獻的Jadad評分均為2分，其中隨機序列的產生1分，隨機化隱藏1分。

表1　納入文獻列表

2.2納入文獻特性納入文獻中，總共有1 227例，其中治療組628例，對照組599例。治療組顯效人數共有289例，總有效人數有569例；對照組顯效人數170例，總有效人數有410例。文獻中僅有1篇文獻提到過治療后進行了隨訪。

2.3Meta分析

2.3.1顯效比較的meta分析因為各實驗的數據均屬于離散型變量，故Data Type選擇Dichotomous。因為以制定的排除條件選出的各文獻的結果之間并不存在異質性，故Analysis Model選擇Fixed Effect。數據間相對危險度(OR)為2.50，95%置信區間(CI)為1.94～3.23，合并影響Z=7.01(P<0.01)。說明以腎氣丸為主方的治療組較對照組更容易得到顯效的結果。見圖1。

再繪制漏斗圖以評價文獻的發表性偏倚，見圖2，說明文章存在較明顯的發表性偏倚。

圖1　腎氣丸與常規西藥顯效meta分析的OR值

圖2　腎氣丸與常規西藥顯效meta分析的漏斗圖

2.3.2總有效比較的meta分析分析方法同2.3.1，得到結果見圖3，其合并OR為4.75，95%CI3.43～6.56，合并影響Z=9.44(P<0.01)說明以腎氣丸為主方的治療組較對照組更容易得到有效的結果。見圖3。同樣，漏斗圖顯示文章存在較明顯的發表性偏倚。見圖4。

圖4　腎氣丸與常規西藥總有效meta分析的漏斗圖

3討論

在對腎氣丸治療DM文獻的閱讀過程之中許多文獻的研究方法設計都存在不合理之處。首先，是對病人的隨機分組方法的介紹十分模糊，有些文獻甚至沒有提及是如何設計分組的。第二，分組以后，對各組的特點介紹也十分少，許多文章甚至連各組的平均年齡和男女比例都沒有提及，這不得不讓人對其兩組成員間的同質性產生懷疑。第三，有些文獻的診斷標準及療效標準都很不規范，甚至是自擬標準。第四，相關文獻中，沒有任何一個實驗采用了盲法，這使得病人的主觀意識可以影響及療效，發生意向性偏倚。第五，某些實驗對統計學方法的選擇也存在問題。第六，即使被選上的文章，其Jadad評分都普遍偏低，說明目前國內有關腎氣丸治療DM臨床試驗的設計還是太過簡單，還需更加的嚴謹、科學。第七，所有文獻中，僅有一篇提及有治療后的隨訪，DM本就屬于較易復發的疾病，不進行隨訪，其研究結果可信度降低。第八，從漏斗圖的分析可以看出，本次實驗存在發表性偏倚。這是因為文獻中并不存在陰性報道所導致的。陽性文獻易發表，易得到支持，是引起陰性文獻缺失的原因。主要癥狀為多飲、多食、多尿、消瘦，在中醫屬于“消渴病”的范疇。中醫將消渴病分為上消、中消、下消。上消病位在肺，多因肺熱津傷所致；中消病位在脾胃，多因胃火熾熱及氣陰兩傷而致；下消病位在腎，多因腎陰不足，甚或陰陽兩虛而致。腎氣丸，則是治療下消陰陽兩虛證型的常用方劑。消渴初期，多為上消，根據五行，肺屬金，脾胃屬土，土為金之母，子病及母，致肺熱實火移胃，而胃喜潤勿燥，胃火灼津，則致胃陰受損，發為中消。胃與脾相表里，陰陽燥濕相濟，再者津能生氣，長期胃津的耗傷，使得脾氣受損，則發為胃陰脾氣兩虛。脾主運化，化生氣血，為后天之本；腎藏先天之精，為先天之本，先后天互資互助，維持生命活動。脾氣的耗傷，后天無以養先天，則致腎陰虧虛。陰陽相生，腎陰的虧虛可引起腎陽的虧虛，最終形成陰陽兩虛。故中后期DM多為陰陽兩虛的證型。從氣血津液理論來看，血與津液的布散，都需要陽氣的推動，正如內經所言：陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。DM是由體內代謝障礙而引起，故除了補陰液之不足，亦應注意溫陽而使氣行。腎氣丸中熟地、山藥、山茱萸養腎陰，少佐附子、桂枝通腎陽，是為陰中求陽之法，正合DM因陰虛致陰陽兩虛的病機；澤瀉、茯苓、丹皮“三瀉”，使補而不滯，故其療效得到廣大醫家的認可。從本次研究的結果亦可看出，腎氣丸治療DM及其并發癥比單純西藥更加有效，值得推廣。

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〔2015-07-19修回〕

(編輯袁左鳴)

The meta analysis of the curative effect of ShenQi pill treatment on diabetes and its complications

WU Zhi-Yan,ZHANG Shi-Ying,CAI Hu-Zhi,etal.

Hunan University of Traditional Chinese Medicine,Changsha 410208,Hunan,China

【Abstract】ObjectiveTo systematically assess the clinical research of ShenQi pill(SQP)treatment on diabetes and its complications.MethodsLogging in National Knowledge Infrastructure(CNKI),VIP,Wanfang Data Knowledge Service Platform and China Biology Medicine disc(CBM)and searching the literatures that are relative to SQP treatment on diabetes and its complications and screening and eliminating,the literatures were received.Review manager5.2 software version was used for the homogeneous research references to process Meta analysis.ResultsMeta analysis showed that the combined OR of significant result of SQP treatment on diabetes is 2.50,95%CI(1.94～3.23),with the combined effect Z=7.01(P<0.000 01).The effective combined OR is 4.75,95%CI(3.43～6.56),with the combined effect Z=9.44(P<0.000 01).ConclusionsRather than the routine western medicine therapy,using the SQP as the main prescription is easier to get more significant and effective results.

【Key words】Shen Qi pill;Diabetes;Meta analysis

〔中圖分類號〕R255.5；R589.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1310-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.014

通訊作者：陳新宇(1961-)，男，教授，博士生導師，主要從事中醫藥防治心腦血管疾病的研究。

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81173213/H2708);湖南省科技廳科技計劃項目(2011FJ3042);湖南省中醫藥管理局重點項目(201106)；湖南省研究生科研創新項目(CX2011B341；CX2015B314)

·心、腦血管及代謝性疾病·

1湖南中醫藥大學附屬第一醫院

第一作者：吳治諺(1990-)，男，在讀博士，主要從事中醫藥防治心腦血管疾病的研究。