血漿D-二聚體與急性冠脈綜合征的相關性

劉燦燦　姜雅秋　李　鑫　邵望舒　劉鵬云　冀宏婷　張成雙

(吉林大學第一醫院心血管疾病診治中心，吉林　長春　130021)

?

血漿D-二聚體與急性冠脈綜合征的相關性

劉燦燦姜雅秋李鑫邵望舒劉鵬云冀宏婷張成雙

(吉林大學第一醫院心血管疾病診治中心，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探討急性冠脈綜合征(ACS)患者血漿D-二聚體水平與其臨床相關性。方法前瞻性研究2013年9月至2014年9月就診于吉林大學第一醫院心血管疾病診治中心患者196例，其中ACS組133例，對照組63例，ACS組又分為不穩定型心絞痛組(UAP)41例、急性心肌梗死組(AMI)92例。各組均記錄入院時血漿D-二聚體、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I水平，其中AMI組還分別記錄心肌梗死溶栓治療(TIMI)心肌灌注分級(TMP)、血栓積分(TS)及住院期間主要心臟不良事件(MACE)發生情況，分析血漿D-二聚體與ACS相關性研究。結果與對照組比較，AMI組患者血漿D-二聚體、CK-MB與肌鈣蛋白I水平均升高(P<0.05)；與對照組比較，UAP組CK-MB與肌鈣蛋白I水平升高，但差異不具有統計學意義(P>0.05)，而血漿D-二聚體水平升高，差異具有統計學意義(P<0.05)；AMI組中TMP 0～1級患者血漿D-二聚體水平明顯高于TMP 2～3級(P<0.05)，TS≥2分患者血漿D-二聚體水平明顯高于TS<2分者(P<0.05)，出現MACE患者血漿D-二聚體水平明顯高于未發生者(P<0.05)。結論血漿D-二聚體可作為診斷早期ACS的參考指標；AMI患者血漿D-二聚體水平的升高高度提示血運重建后心肌組織灌注不佳及冠脈血管血栓高負荷，MACE發生可能性越大。

〔關鍵詞〕D-二聚體；急性冠脈綜合征；急性心肌梗死

血漿D-二聚體在臨床上常作為急性主動脈夾層、深靜脈血栓形成及急性肺血管栓塞的重要預測因子，但其與急性冠脈綜合征(ACS)的相關性無明確臨床指南，相關研究報道亦存在較大爭議。本研究旨在探討其與ACS的相關性，提高ACS的早期診斷率，預測急性心肌梗死患者血運重建后心肌組織血流灌注及冠脈血栓負荷情況及主要心臟不良事件(MACE)的發生情況。

1 材料與方法

1.1對象根據美國心臟病學會和美國心臟病協會(ACC/AHA)修訂的診斷和治療指南〔1〕，選取2013年9月至2014年9月就診于吉大一院心血管疾病診治中心經冠脈造影證實的ACS患者133例，其中不穩定型心絞痛組(UAP)41例、急性心肌梗死組(AMI)92例，AMI患者均于起病12 h內行急診經皮冠狀動脈造影術(EPCI)，同時選取同期行冠脈造影排除冠心病的對照組63例，排除標準：(1)近2 w內曾接受過抗血小板聚集或抗凝治療。(2)6個月內曾行冠狀動脈造影術、冠脈支架植入術、冠脈搭橋術及其他開胸心臟手術。(3)起病時間超過12 h。(4)合并其他可引起血漿D-二聚體水平升高的疾病。兩組入選者年齡、性別組成等構成比無統計學差異(P>0.05)。

1.2心肌梗死溶栓治療(TIMI)心肌灌注分級(TMP)TMP 0級，無心肌顯影或造影劑對比密度；TMP 1級，有輕度心肌顯影或造影劑密度，但無同側或對側非梗死相關動脈(IRA)造影時的心肌顯影或造影劑密度，且造影劑滯留，梗死區心肌染色在下一個序列造影時(間隔30 s)仍然存在；TMP 2級，有中度心肌顯影或造影劑密度，但不及同側或對側非IRA造影時的心肌顯影或造影劑密度，呈“毛玻璃樣”心肌部分灌注，且造影劑排空延遲，梗死區心肌染色持續3個心動周期不消失；TMP 3級，正常心肌顯影或造影劑密度，且與同側或對側非IRA造影時的心肌顯影或造影劑密度相當，亦呈“毛玻璃樣”心肌完全被灌注，且造影劑排空正常，梗死區心肌染色在3個心動周期內完全排空。

1.3冠脈造影血栓判斷標準在導絲通過病變前后可見管腔內明顯的充盈缺損，充盈缺損在造影多個角度均可見，并且在多個心動周期持續存在，且排除導絲在假腔及內膜夾層。血栓積分(TS)：0分無血栓影，1分存在模糊的血栓影，2分有明確的血栓影，長度小于血管內徑1/2，3分有確定的血栓，長度為血管內徑1/2～2倍血管內徑，4分為確定血栓，長度>2倍的血栓內徑。

1.4MACE包括頑固性心肌缺血、再發心肌梗死、心力衰竭、室間隔穿孔、惡性心律失常、死亡等。

1.5臨床資料的采集所有入組患者血漿待檢標本均于接受抗凝或抗血小板聚集治療之前采集；患者于癥狀發作12 h內留取，并統一送至我院急診檢驗科檢測及質控，樣本的采集及質控為雙盲模式。

1.6AMI患者分組AMI患者均于起病12 h內行急診冠脈造影及支架植入術，根據TMP情況分為TMP 0～1級、TMP 2～3級，根據血栓積分(TS)情況AMI患者可分為TS<2分組、TS≥2分組，根據MACE發生分為無MACE組、有MACE組，相對應兩組年齡、性別、體重、吸煙史均無統計學意義(P>0.05)。

1.7統計學方法應用SPSS16.0軟件進行χ2、t檢驗，單因素方差分析。

2結果

與對照組比較，AMI組患者血漿D-二聚體、肌酸激酶同工酶(CK-MB)與肌鈣蛋白I水平均升高(P<0.05)；與對照組比較，UAP組CK-MB與肌鈣蛋白I水平升高，但差異不具有統計學意義(P>0.05)，而血漿D-二聚體水平升高，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。AMI組中TMP 0～1級患者血漿D-二聚體水平〔(535.81±70.62)μg/ml〕明顯高于TMP 2～3級者〔(410.34±50.95)μg/ml〕(P<0.05);TS≥2分患者血漿D-二聚體水平〔(530.34±50.05)μg/ml〕明顯高于TS<2分者〔(435.18±40.32)μg/ml〕(P<0.05);有MACE患者血漿D-二聚體水平〔(545.64±45.32)μg/ml〕明顯高于無MACE(P<0.05)。

表1　各組患者血漿D-二聚體、CK-MB及

與對照組比較:1)P<0.05

3討論

D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下產生的一種特異性降解產物，其產生需要凝血酶、纖溶酶的共同參與，是反映體內存在高凝狀態、血栓形成和繼發性纖溶的一個高敏感及特異性的指標〔2〕。大量研究表明，纖溶-凝血系統異常引起的血栓形成及冠狀動脈血液流變學改變在心肌缺血的發生過程中起著重要的作用。心肌缺血急性發作期常因冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定或破裂，激活體內凝血系統，引起繼發完全或不完全閉塞性血栓形成。D-二聚體作為冠脈血栓形成病理生理進程的初始階段，其水平的升高可反映出全身性血栓前狀態及與動脈粥樣硬化活性有關的局部血管壁纖維蛋白的形成和降解〔3〕。心肌酶學標志物如肌紅蛋白、CK-MB及肌鈣蛋白廣泛用于ACS的臨床診斷，其水平的高低能直接反映心肌細胞壞死程度，但其水平的升高常于起病數小時后出現〔4〕，不能反映冠狀動脈內血栓形成。實際上，冠脈內血栓形成的預測較之心肌細胞壞死程度更為有意義〔5〕。

本研究提示心肌缺血急性發作期冠脈內新鮮血栓的形成，與Figueras等〔6〕一致。AMI患者血漿D-二聚體水平越高，其發生頑固性心肌缺血、再發心肌梗死、心力衰竭、室間隔穿孔、惡性心律失常、死亡等MACE可能性越大，預后越差，表明血漿D-二聚體水平不僅作為急性心肌缺血早期診斷參考指標，還是AMI的臨床預后的危險因子，此觀點與Oldgren等〔7〕一致。而且AMI梗死相關血管閉塞程度越嚴重、血栓積分越高血漿D-二聚體水平越高，而高血栓負荷是無復流、慢血流現象和患者預后的獨立預測因素，此類患者高度提示預后較差〔8〕。

本研究存在一定局限性：(1)研究對象均為就診于本院患者，為單中心研究，有地域及人數上的限制；(2)MACE隨訪時間較短，存在數據偏倚；(3)TMP分級及血栓積分評定存在一定的主觀性。

4參考文獻

1Peberdy MA,Callaway CW,Neumar RW,etal.Part:9 post-cardiac arrest care:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science〔J〕.Circulation，2010;122(18-3)：8768.

2Loon JE，Maat MP，Deckers JW.Prognostic markers in young patients with premature coronary heart disease〔J〕.Atherosclerosis,2012;224(1):213-7.

3Chang SS，Lee SH，Wu JY，etal.Evaluation of the value of rapid D-dimer test in conjunction with cardiac troponin I test for early risk stratification of myocardial infarction〔J〕.J Thromb Thromholysis，2010;30(2)：472-8.

5Ieko M,Naito S,Yoshida M,etal.Plasma soluble fibrin monomer complex as a marker of coronary thrombotic events in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Tohoku J Exp Med,2009;219(1):25-31.

6Figueras J,Monasterio Y,Lidón RM,etal.Thrombin formation and fibrinolytic activity in patients with acute myocardial infarction unstable angina:in-hospital course and relationship with recurrent angina at rest〔J〕.J Am Coll Cardiol,2000;36(7):2036-43.

7Oldgren J,Linder R,Grip L,etal.Coagulation activity and clinical outcome in unstable coronary artery disease〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2001;21(6):1059-64.

8Carrick D，Oldroyd KG，McEntegart M，etal.A randomized trial of deferred stenting versus immediate stenting to prevent no-or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction(DEFER-STEMI)〔J〕.J Am Coll Cardiol，2014;63(20)：2088-98.

〔2015-07-21修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R541

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1356-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.033

通訊作者：姜雅秋(1963-)，女，教授，博士，碩士生導師，主要從事心肌缺血再灌注損傷基礎與臨床研究。

第一作者：劉燦燦(1989-)，女，碩士，主要從事心肌缺血再灌注損傷基礎與臨床研究。