老年重癥患者急性腎損傷的高危因素

周學萍　汪正光　張牧城　張曲矗　李平國　汪健蕾

(黃山職業技術學院，安徽　黃山　245000)

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老年重癥患者急性腎損傷的高危因素

周學萍汪正光1張牧城1張曲矗1李平國汪健蕾1

(黃山職業技術學院，安徽黃山245000)

〔摘要〕目的探討老年重癥患者急性腎損傷(AKI)發生的高危因素。方法回顧性分析2012年2月至2013年9月在重癥醫學科住院的患者臨床資料，按年齡分為老年組和中青年組。Logistic回歸分析兩組患者發生AKI的危險因素。結果共有316例患者符合入選標準，其中老年組137例，49例出現AKI，中青年組179例，42例出現AKI。多變量Logistic回歸分析顯示：序貫性器官衰竭評估(SOFA)總分是老年組患者發生AKI的獨立危險因素，而中青年組患者發生AKI的獨立危險因素是SOFA神經評分、入科時血糖水平、高血壓和休克。結論老年重癥患者住院期間AKI的發生率高。與中青年組不同，SOFA總分是老年重癥患者發生AKI的獨立危險因素。

〔關鍵詞〕急性腎損傷；重癥；序貫性器官衰竭；血糖；休克；血壓

在美國，65歲以上的老年人占據ICU 55%以上的床位〔1〕。而急性腎損傷(AKI)是重癥老年患者最常見的并發癥，發生率在35%以上〔2〕，合并AKI的老年患者病死率明顯增高〔3〕。老年人由于自身的特點，發生AKI的危險因素以及AKI的發生、發展與中青年人不同。本文探討老年重癥患者出現AKI的危險因素。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2012年2月至2013年9月在我院ICU住院的重癥患者做回顧性研究。入選標準：①年齡≥18歲；②住ICU期間至少有2次腎功能檢查。排除標準：①入住ICU時已經有AKI的；②在ICU住院時間少于3 d。按年齡將研究對象分為老年組和中青年組，比較兩組患者AKI發生的危險因素。AKI的診斷標準和分期按照提高腎臟病整體預后工作組制定的標準，即KDIGO標準〔4〕。

1.2方法通過閱讀文獻以及我科病例資料在設計好的表格記錄以下內容：①人口學資料；②既往疾病史；③入院后情況，包括是否出現AKI等；④危重病評分：急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫性器官衰竭評估(SOFA)評分；⑤輸血及用藥情況。APACHEⅡ評分取入科后24 h內各項指標的最差值進行評分。入ICU后每日進行SOFA評分，取患者出現AKI前的最差SOFA評分進行統計分析，APACHEⅡ評分和SOFA評分標準見文獻〔5，6〕。

2結果

2.1一般情況被納入研究的316例患者中，男230例，女86例；年齡56(45，69)歲。按照KDIGO標準91例出現AKI，其中1期38例(41.76%)，2期28例(30.77%)，3期25例(27.47%)。91例AKI患者中老年組有49例(35.77%)，中青年組42例(23.46%)，差異有統計學意義(P=0.017)。老年組和中青年組一般資料比較見表1。

表1　老年組和中青年組一般資料比較

2.2單因素Logistic回歸分析對表1中的變量進行單因素Logistic回歸分析，在進行回歸分析時分別對年齡APACHEⅡ評分、入科時血糖水平和入科時pH值進行分層。年齡分6層(歲)：≤39，40～49，50～59，60～69，70～79，≥80。APACHEⅡ評分分4層(分)：≤14，15～19，20～24，≥25。入科時pH值分4層：≥7.35，7.25～7.34，7.15～7.24，≤7.14。入科時血糖分4層(mmol/L)：≥11.2，7.8～11.1，6.2～7.7，3.9～6.1。老年組AKI患者與非AKI患者在年齡、APACHEⅡ、SOFA總分、SOFA神經評分、SOFA心血管評分、高血壓、糖尿病、入科pH值、休克等因素上差異有統計學意義(P<0.100)，見表2，而表1中的其他變量差異無統計學意義。中青年組AKI患者與非AKI患者在APACHEⅡ評分、SOFA 總分、SOFA呼吸評分、SOFA凝血評分、SOFA 神經評分、SOFA心血管評分、高血壓、入科時血糖、是否出現休克、心肺復蘇和是否使用甘露醇等因素上差異有統計學意義(P<0.100)，見表2，而表1中的其他變量差異無統計學意義。

表2　發生AKI的單因素Logistic回歸分析結果

2.3多因素Logistic回歸分析老年人組多因素Logistic回歸分析SOFA總分是AKI發生的獨立危險因95%(OR：1.235，95%CI：1.097～1.392，P=0.001)。中青年組多因素Logistic回歸分析顯示SOFA神經評分(OR：1.568，95%CI：1.206～2.037，P=0.001)、入科時血糖水平(OR：2.720，95%CI：1.453～5.093，P=0.002)、高血壓和休克(OR：4.116，95%CI：1.694～10.030，P=0.002)是AKI發生的獨立危險因。Hosmer-Lemeshow檢驗對模型的擬合優度評價結果顯示，差異無統計學意義(P均>0.05)。

2.4多因素Logistic回歸模型預測AKI發生的ROC曲線老年組Logistic回歸模型預測AKI發生的ROC曲線下面積為0.680(95%CI：0.586～0.774，P=0.001)。中青年組Logistic回歸模型預測AKI發生的ROC曲線下面積為0.845(95%CI：0.780～0.911，P<0.001)，見圖1。

圖1　多因素Logistic回歸模型預測AKI發生的ROC曲線

3討論

本研究所納入的都是危重患者，病情相對較輕的患者都被排除在外。研究顯示APACHEⅡ評分超過20分時，患者病情危重，死亡率也明顯增加〔7〕。老年組患者無論是否出現AKI，其APACHEⅡ評分平均都在20分以上，而中青年組患者的APACHEⅡ評分平均也在18分以上。本研究，使用KDIGO標準對AKI患者進行分期，由于尿量的影響因素較多，故本文采用血肌酐(Scr)來進行AKI的分期。

老年人由于自身的特點，在合并嚴重疾病時AKI的發生率較中青年人明顯增高，而且有自己的特點。按照KDIGO標準，本研究中老年人AKI的發病率為35.77%，較中青年人(23.46%)明顯增高。這是因為隨著年齡的增長腎臟的結構和功能也發生相應的變化。老年人與中青年人相比，腎臟體積逐漸縮小，硬化的腎小球隨年齡的增加逐漸增加，功能健全的腎小球數量減少。腎小管數量下降，腎小管間質纖維化增加。腎小球和腎小管基底膜增厚，腎血流的下降導致腎小球濾過率下降，同時腎血管對刺激的收縮反應增加。以上改變容易導致老年人發生AKI。

本文多因素回歸分析顯示老年組患者和中青年組患者出現AKI的危險因素不同。SOFA評分是老年組患者出現AKI的獨立危險因。SOFA評分〔6〕是1994年提出來的，主要是為了觀察單個或多個臟器功能的動態變化，包括呼吸、肝、腎等6個組織器官，是評價臟器功能障礙的綜合指標。因此，對老年重癥患者來說，各個臟器的功能最終決定了患者是否會出現AKI，這與普通老年人群出現AKI的高危因素不同〔8〕。本研究顯示中青年組患者出現AKI的高險因素是SOFA神經評分、入住ICU時的血糖分層、合并高血壓和出現休克。對于休克和高血壓是AKI的危險因素已經在多項研究中被證實〔9，10〕。在中青年組50%以上的患者為創傷，其中部分患者合并顱腦損傷，腦外傷嚴重的患者，SOFA神經評分當然高，需使用的甘露醇的總劑量也增加。國內許鐘燁等〔11〕研究顯示甘露醇總劑量是腦外傷患者發生AKI的獨立危險因素。因此SOFA神經評分越高，出現AKI的風險越大。本文中中青年組糖尿病患者僅5人，血糖增高主要是應激性高血糖。因此血糖的高低主要反映了患者的應激狀態，血糖高者應激反應重，綜合病情重，容易出現AKI。

研究顯示使用甘露醇和羥乙基淀粉的患者發生AKI的風險增加〔11～13〕，但在本研究中無論是老年組患者還是中青年組患者均沒有被納入多因素Logistic回歸模型。分析原因，對于使用這些可能引起腎損傷的藥物是否最終會引起AKI可能與使用的累積劑量有關，使用的累積劑量較小時不一定會引起急性腎損傷，國內外的一些相關研究也支持這樣的觀點〔14〕。此外氨基糖苷類、去甲萬古霉素和替考拉寧等腎毒性藥物的使用亦沒有被納入多因素Logistic回歸模型，可能與本研究的入選病例較少，使用腎毒性藥物的患者不多有關。老年重癥患者住院期間AKI的發生率高。與中青年組不同，SOFA總分是老年重癥患者發生AKI的獨立危險因。但由于是回顧性的研究，樣本量偏小，存在一定的局限性，需進一步研究證實。

4參考文獻

1Angus DC，Barnato AE，Linde-Zwirble WT，etal.Use of intensive care at the end of life in the United States：an epidemiologic study〔J〕.Crit Care Med，2004;32：638-43.

2Joannidis M，Metnitz B，Bauer P，etal.Acute kidney injury in critically ill patients classified by AKIN versus RIFLE using the SAPS 3 database〔J〕.Intensi Care Med，2009;35：1692-702.

3Chertow GM，Burdick E，Honour M，etal.Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients〔J〕.J Am Soc Nephrol，2005;16：3365-70.

4Kidney Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury〔J〕.Kidney Int，2012;2(suppl)：1-138.

5William A，Elizabeth A，Douglas P，etal.APACHE Ⅱ：a severity of disease classification system〔J〕.Crit Care Med，1985;13：818-28.

6Vincent JL，Moreno R，Takala J，etal.The SOFA(Sepsis-related Organ Failure Assessment)score to describe organ dysfunction/failure〔J〕.Intensi Care Med，1996;22：707-10.

7任藝，邵旦兵，劉紅梅，等. MEWS評分SCS評分和APACHEⅡ評分在評估急診危重患者預后中的作用〔J〕.中國急救醫學，2013;33：711-4.

8王璐，馮光強.老年心臟手術后急性腎損傷發生的危險因素〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(8)：3840-1.

9Suh SH，Kim CS，Choi JS,etal.Acute kidney injury in patients with sepsis and septic shock：risk factors and clinical outcomes〔J〕.Yonsei Med J，2013;54：965-72.

10Rocco M，Montini L，Alessandri E，etal.Risk factors for acute kidney injury in critically ill patients receiving high intravenous doses of colistin methanesulfonate and/or other nephrotoxic antibiotics：a retrospective cohort study〔J〕.Crit Care，2013;17：R174.

11許鐘燁，方呂，陳波斌，等.甘露醇是腦外傷患者發生急性腎損傷的獨立危險因素〔J〕.中華腎臟病雜志，2010;26(4)：264-70.

12Myburgh JA，Finfer S，Bellomo R，etal.Hydroxyethylstarch or saline for fluid resuscitation in intensive care〔J〕.N Engl J Med，2012;367：1901-11.

13Perner A，Haase N，Guttormsen AB，etal.Hydroxyethylstarch 130/0.42 versus Ringer′s acetate in severe sepsis〔J〕.N Engl J Med，2012;367：124-34.

14Boussekey N，Darmon R，Langlois J，etal.Resuscitation with low volume hydroxyethylstarch130 kD/0.4 is not associated with acute kidney injury〔J〕.Crit Care，2010;14：R40.

〔2014-10-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R692.5

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1435-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.072

通訊作者：張牧城(1963-)，男，主任醫師，主要從事危重病搶救和規范化評估相關研究

1皖南醫學院附屬黃山市人民醫院重癥醫學科

第一作者：周學萍(1976-)，女，講師，碩士，主要從事內科護理的教學研究及腎臟病相關研究