泗洪縣醫療保險異地就醫情況調查及管理探討

邱明

摘要：因為醫療資源分布不均衡，參保人員工作、生活區域發生變更，以及突發性等因素造成患者異地就醫的現象時有發生。但各地醫療保險償付標準和管理方式的差異，造成參保人異地診療時，將墊付更多的診療費用，增加了患者的經濟負擔，也可能產生更多的管理漏洞，造成國家醫保基金的損失。因此，必須加強對醫保參保人員的異地就醫的管理，針對當前醫保管理中存在的標準不一、執行不力的現象進行制度上的完善和管理上的加強，為參保人員異地就醫提供人性化、便利化、科學化的服務。

關鍵詞：醫療保險 異地就醫 問題 對策

泗洪縣2000年實行城鎮職工醫療保險，2008年實施城鎮居民醫療保險，隨著社會經濟的快速發展，醫療保險制度的不斷深入，目前參保職工15萬人，參保居民11萬人，保障對象多元化，保障方式多層次的醫療保險格局已形成。其中相當數量的參保人員需發生外地就醫，一些深層次的矛盾和問題則不斷凸顯。如何在服務好參保者的同時，既按政策辦事又考慮參保人員的利益，更要維護醫保基金的安全，成為經辦機構在醫療管理方面的一個比較突出的問題。為此對泗洪縣醫療保險處異地就醫情況進行了調查研究，總結情況如下：

一、異地就醫的類型與原因

1.異地安置的退休人員。泗洪縣自2000年實現醫療保險以來，因退休回歸故地或隨子女異地居住且已辦理長期居住外地就醫手續的已有3127人，占據全部異地就醫的最大份額。

2.異地工作的在職人員。因工作需要各類企事業外派異地員工長期工作二個月以上且辦理居住外地就醫手續的已有578人。

3.異地工作的靈活就業人員。自2003年實施靈活就業人員基本醫療保險制度以來，泗洪縣在異地就業、創業的參保且辦理居住外地就醫手續的已有316人。

4.因病轉外地就醫人員。因限于技術或設備條件本地不能診治且經二級醫院相關專家會診后，經辦機構核準辦理的轉外就醫人員，2012、2013年轉外醫療占異地醫療13%。

5.急診異地就醫。因工出差、學習、旅游、探親等臨時外出，因病發生的門急診或住院醫療費用。

二、異地就醫的醫療需求與管理現狀

自2000年實施城鎮職工基本醫療保險及以后推出的居民醫療保險均規定參保人員如長期居住外地二個月以上可由參保人員提出辦理長居外地就醫手續，經核準后，可在所選定的醫療機構發生門診、住院費用，急診者可以就近醫療，發生的費用經審核后按政策實現零星報銷。異地安置的退休人員大多數年邁體弱，機體各項功能日漸衰退，有資料顯示，疾病發生率高達60—70%，進入人生醫療消費的高峰期，又身處外地一方面對社會醫保提供醫療補償的基本知識了解很少，另一方面一旦生病發生醫療費用不能用社會保險卡異地直接支付，必須自已現金塹付后再擇期到參保地醫保經辦部門核報；面臨頻繁的醫療需求與費用銜接不力的困難；因病轉外就醫人員是因受技術或設備條件的限制，經批準后到上海或南京的市級綜合性或專科醫院住院就診的，同樣需要現金墊付后回參保地經辦部門核報，而且只能按照轉出地的醫保政策規定結算，面臨醫保結付待遇標準與異地醫保政策差異的困惑與現實；參保的少年兒童需轉外地就醫的多數是先天性心臟病、重癥尿毒癥的腎移植及不明診斷的凝難雜癥等，面臨醫療費用很高，保障水平有限的無奈。

三、存在的問題

1.就醫困難，手續不便。絕大多數發生外地醫療的是異地安置的退休人員，就診時只能選擇2-3所規定的醫院，如因病需求不在已定的醫院內就診，則需要選定醫院出具轉院證明，否則所發生的費用經辦部門不予結算。因參保人員對此規定不清楚，加重了經辦前臺的壓力和矛盾。造成這種情況的主要原因，一方面是醫療保險社會化管理程度較低，信息網絡覆蓋面窄，另一方面是各地醫保經辦機構未建立互助性的協作網絡。

2.醫療消費規范難，現金報銷成本大。異地安置人員遍布全國各地，對安置地來說他們都是自費的或非參保人員，難以根治醫療的過度利用或蓄意創收，甚至弄虛作假、冒名頂替騙取醫保基金，事后性監管難度大；參保人員費用發生在各地，政策差異、理解各一、現金報銷的清單形式多樣、誠信度難以保證、歸類各異、項目不一、單價不同、名稱多樣，報銷核對只能參照參保地的標準支付，造成簡單重復勞動多、費用結付低、個人負擔大、以人為本少，再加上報銷者的交通、食宿、材料等費用，既加重了個人負擔又增加了經辦前臺與參保人員、經辦前臺與政策監管部門的矛盾。

3.經辦機構工作量大，科學管理難到位。因異地就醫發生的費用只能回參保地報銷，加大了醫保部門的經辦工作量，泗洪縣醫保處結算部門只有3名工作人員，每月窗口零星報銷平均359人，再加審核審批、定點單位結算及醫保服務的監管、業務咨詢等造成了平日工作量大、負荷重，嚴重影響了對定點單位、參保人員、經辦工作的科學管理。

4.轉外醫療限制件多，結付待遇少。目前轉外醫療只限于技術或設備等硬件因素，對轉入地也有硬性規定，而且通常情況下門診醫療不在轉外許可范圍內，因各大城市醫療資源優勢各有特色，過分限制轉入目的地和就醫目標，既影響了參保人員的積極性也不利于醫療保險擴面工作和諧、持續地開展；一般情況下重癥、凝難癥、雜癥等大病有轉外就醫需求，費用也較高，但實際結付率要比本市低，個人負擔重，參保人員往往主張應按轉入地的醫保標準結算。

四、經辦管理的探討

1.建立外地定點醫院資格審核制度，基層醫療單位準予納入。對長期居住外地就醫的離退休參保人員充分考慮年齡、生理、收入、生活起居等情況，本著既要方便就醫又要安全就醫、既要優質又要價廉的原則，對參保人員主張的居外醫院強調必須是當地的醫保定點醫院，應要求填寫相關證明表式，并允許選擇居住地醫保定點的社區衛生服務站（中心）、門診部等基層醫療機構，服務范圍可限制在常見病、多發病的門診診治。

2.提高統籌層次，建立省級統籌，統一醫保各項政策。目前的統籌以地市、縣市為單位，在醫保制度實施的初期對擴面、征繳、管理、監督發揮了重要作用；隨著制度的不斷深化，全省基金需要不斷夯實；藥品、服務項目、服務價格、服務范圍需要統一；省內享受待遇需要一致；省內費用結算需要實時；經辦管理需要更加清析和科學；服務監管需要更加流暢和簡單；衛生資源需要科學配置和優化利用等問題促使盡可能建立省級統籌和省管網絡。

3.建立異地轉入醫院定點制度，實現網絡共享。通常情況下，需求轉外就醫的絕大多數是重癥、凝難癥、雜癥等大病，轉入醫院級別高、專業性強，費用也較高，結付率要比本市低，個人負擔重，參保人員往往主張應按轉入地的醫保標準結算。實際上全國各大著名醫院各有各的特色，在某一專業領域特顯優勢，并沒有某某醫院所有科室診治水平均位居行業前列，如果建立各大著名醫院診治庫并與之簽訂轉診治療定點協議，明確雙方的權利與義務，實現網絡共享，則經辦轉外醫療時有的放矢，既提高了診治不平，節約了醫療費用又放寬了對轉入地的限制，提高了對醫療行為的監管力度，減少了基金的浪費，減輕了參保人員的個人負擔。

4.建立全國醫保經辦協作網絡，各地監管互為聯動。異地就醫，現金消費，出現如過度使用、掛床住院、冒名頂替、弄虛作假等違規事件的可能性較大而監管的可及性較小；小額費用騙保的成功率較高。如果全國經辦機構建立相應的協作關系，相互代查、代管，就能有效避免違規事件的發生，維護參保人員的合法權利，保護基金的安全運行。