標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷患者的臨床療效

劉智泉

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標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷患者的臨床療效

劉智泉

【摘要】目的 探討標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷患者的臨床療效。方法 選取2013年1月至2015年6月中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院收治的78例重型顱腦損傷患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為觀察組（45例）和對照組（33例）。觀察組患者采用標準外傷大骨瓣開顱術進行治療，對照組患者行常規骨瓣開顱術，比較兩組患者的臨床療效、術后顱內壓變化情況及并發癥發生情況。結果 觀察組患者恢復良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后1、3、7 d，觀察組患者的顱內壓均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組患者的腦切口疝及硬膜下積液發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論 標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷患者的臨床療效優于常規骨瓣開顱術，減壓徹底，術后并發癥較少。

【關鍵詞】標準外傷大骨瓣開顱術；重型顱腦損傷；臨床療效

中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院，遼寧大連 116600

重型顱腦損傷具有起病急、病情危重、進展迅速等特點，嚴重威脅患者的生命健康，傷后顱內血腫形成、嚴重腦水腫以及持續顱內高壓是導致患者致殘、病死的主要原因[1]。因此，治療本病的關鍵在于迅速降低顱內壓，解除腦水腫及顱內血腫。常規骨瓣開顱術由于病灶暴露不充分，術中減壓不徹底，臨床療效不理想。近年來，臨床多推薦標準外傷大骨瓣開顱術，其可充分暴露術野，減壓效果明顯[2]。但研究認為，標準外傷大骨瓣開顱術由于創傷較大，可增加手術風險。本研究就標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷患者的臨床療效進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月我院收治的78例重型顱腦損傷患者作為研究對象，入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分均≤8分，受傷至手術時間＜12 h。按隨機數字表法將患者分為觀察組（45例）和對照組（33例）。觀察組患者中，男24例，女21例，年齡20～65歲，平均（34.2± 2.6）歲，受傷至手術時間1～10 h，平均（6.2±1.0）h；致傷原因：車禍32例，高處墜落8例，撞擊5例；損傷類型：腦挫裂傷20例，顱內血腫15例，腦干損傷7例，其他3例。對照組患者中，男18例，女15例，年齡22～70，平均（35.0±2.5）歲，受傷至手術時間1～12 h，平均（6.3±1.1）h；致傷原因：車禍24例，高處墜落5例，撞擊4例；損傷類型：腦挫裂傷15例，顱內血腫12例，腦干損傷4例，其他2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 患者采用標準外傷大骨瓣開顱術進行治療。常規經顴弓上耳前方1 cm處行手術切口，并延伸至耳廓后上方直至頂骨結節部位，然后沿正中線延長切口至額部發際處，分別于額骨顴突后方、耳前方盡量靠近顳底、額突眉弓下方靠近中線部位各取1鉆骨孔，然后在切口內再取2～3個鉆骨孔，以充分暴露額底部，在暴露額底部過程中將蝶骨嵴外側1/3部分咬除，同時擴大至顱窩底部，清除硬膜外血腫。常規經顳前部將硬腦膜按照“T”字型切開，充分暴露頂葉、顳葉、額葉、顱中窩以及顱前窩，徹底清除硬腦膜下血腫以及顱內血腫，并予以止血。術中若出現急性腦膨出，可將顳極及額極切除，并進行內減壓。術畢對硬腦膜盡量行減張縫合，如果因顱內張力較大而無法縫合硬腦膜，則采用腱膜或取其他組織進行修補縫合。

1.2.2 對照組 患者行常規骨瓣開顱術，根據頭顱CT檢查結果明確血腫位置后，經額顳頂部做一直徑略大于血腫最大直徑的“馬蹄形”皮瓣，術中根據腦水腫嚴重程度確定是否縫合硬腦膜或行骨瓣還納。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的臨床療效、術后顱內壓變化情況及并發癥發生情況。

1.4 療效判定標準 于術后3個月采用格拉斯哥預后量表（GOS）進行評估，5級為恢復良好，4級為輕度殘疾，3級為重度殘疾，2級為植物生存，1級為病死。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者恢復良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2.2 術后顱內壓變化情況比較 開顱前，兩組患者的顱內壓差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3、7 d，觀察組患者的顱內壓均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后顱內壓變化情況比較(mmHg,±s)

表2 兩組患者術后顱內壓變化情況比較(mmHg,±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；與對照組比較，*P＜0.05

組別 　例數 開顱前 　1 d 　3 d 　7 d術后對照組 　33 　35±4 30.0±3.8 28.1±3.6　 24±3觀察組 　45 　35±3 24.2±2.6*22.1±2.3*　17±3*

2.3 并發癥發生情況比較 觀察組患者的腦切口疝及硬膜下積液發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），其他并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷是一種急性嚴重創傷疾病，多因墜落、車禍、撞擊等暴力直接損傷，患者常伴有惡性顱內壓升高以及嚴重腦挫裂傷等，具有較高致殘率及病死率。手術減壓是臨床治療重型顱腦損傷的主要方法，也是降低致殘率和病死率的重要措施。手術視野暴露是否充分、術中顱內腫瘤及血腫清除是否徹底、壞死組織清除是否徹底是預防繼發性腦出血以及腦水腫、降低病死率的關鍵。常規骨瓣開顱術主要是在額顳頂部開骨瓣進行減壓，骨窗直徑略大于血腫，約8 cm×10 cm，骨窗較小，雖然創傷相對較小，但常因顱底組織暴露不充分，導致減壓不充分以及直視下止血難度增大，甚至可出現切口部位腦膨出，誘發切口疝等并發癥，臨床預后不理想[3]。

雖然，標準外傷大骨瓣開顱術對于頭皮以及顱骨損傷較常規骨瓣開顱術更大，但其在開顱后對顱腦組織損傷并不大，且術野暴露充分，能夠徹底減壓、解除腦水腫、清除血腫，從而保護受累腦組織[4]。同時，標準外傷大骨瓣開顱術便于直視狀態下止血，可更好地控制顱中窩、顱前窩等部位出血，預防繼發性腦水腫及血腫形成。術中徹底減壓有利于顳葉溝回疝復位，術中咬除蝶骨等有利于腦疝自行復位，并可打開顱底諸池以及側裂池，促進血性腦脊液排除，減輕腦脊液刺激所致血管痙攣[3]。術畢盡量減張縫合有利于預防硬膜外滲血至蛛網膜下腔中，從而降低顱內感染風險，預防組織粘連以及腦組織膨出等。劉見希[4]前瞻性研究顯示，采用標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷，患者的恢復良好率明顯高于常規骨瓣開顱術，并發癥發生率明顯低于常規骨瓣開顱術。

本研究結果顯示，觀察組患者恢復良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，術后1、3、7 d顱內壓均明顯低于對照組；觀察組患者的腦切口疝及硬膜下積液發生率均明顯低于對照組，與陳小軍和黃軍[5]的報道相似。

綜上所述，標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷患者的臨床療效優于常規骨瓣開顱術，減壓徹底，術后并發癥較少。

參考文獻

[1] 宋飏.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷45例臨床分析[J].神經疾病與精神衛生,2010,10(2):171-172.

[2] 張云俠,周修玉,劉傳建,等.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷療效觀察[J].山東醫藥,2013,53(26):68-70.

[3] 陳金良,龔江標.標準外傷大骨瓣開顱術救治重型顱腦損傷合并腦疝[J].浙江創傷外科,2011,16(1):11-12.

[4] 劉見希.標準外傷大骨瓣開顱術用于重型顱腦損傷治療的臨床分析[J].中國醫師進修雜志,2012,35(11):48-49.

[5] 陳小軍,黃軍.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的對照研究[J].中國現代醫學雜志,2010,20(19): 2972-2974,2977.

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.053