血清降鈣素原指導下短程抗菌藥物治療復雜腹腔感染的臨床研究

楊曉磊，王源榮，洪亮，謝亞新，夏存林

(鹽城市大豐人民醫院 普通外科，江蘇 鹽城　224100)

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血清降鈣素原指導下短程抗菌藥物治療復雜腹腔感染的臨床研究

楊曉磊，王源榮，洪亮，謝亞新，夏存林

(鹽城市大豐人民醫院 普通外科，江蘇 鹽城224100)

[摘要]目的:探討根據血清降鈣素原測定值變化指導短程抗菌藥物治療復雜腹腔感染的安全性和有效性。方法:選擇96例普通外科住院治療的復雜腹腔感染患者，隨機分為試驗組(47例)和對照組(49例)，留取各組基線血清降鈣素原值。外科干預后每24 h測定血清降鈣素原水平。試驗組在血清降鈣素原<0.5ng·ml(-1)或下降至術后首次測定值的30%或以下，且臨床癥狀緩解后停用抗菌藥物;對照組病例在急性感染癥狀、體征消失，體溫和血白細胞計數正常3 d后停用抗菌藥物。比較兩組出現手術部位感染、腹腔感染再發、30 d 內死亡、首次抗菌藥物療程、30 d內無抗菌藥物使用天數和住院時間的差異。結果:兩組出現手術部位感染、腹腔感染再發、30 d內死亡的發生率及住院時間比較，差異均無統計學意義，而試驗組的首次抗菌藥物療程明顯短于對照組[(5.4±1.1) d vs.(8.6±1.4) d]，30 d內無抗菌藥物使用天數亦多于對照組[(23.7±2.4) d vs.(20.7±2.1) d]。結論:根據血清降鈣素原水平指導復雜腹腔感染的抗菌藥物治療可明顯縮短療程，減少抗菌藥物暴露，不增加死亡率及不良事件發生率，安全有效。

[關鍵詞]臨床方案； 抗感染藥； 降鈣素原； 腹腔感染

復雜腹腔感染仍是普通外科臨床工作中常見的疾病，在ICU致死性感染源中位列第二[1]。雖然不同病例感染源可能不同，但其治療原則是基本一致的：對已經有全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)者積極復蘇，控制感染源，清除感染或壞死組織，使用抗菌藥物清除殘余病原體。傳統上，一般認為抗菌藥物需使用至急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數正常3 d[2]，多需7～14 d。而長時間使用抗菌藥物必然增加耐藥菌產生，誘發二重感染，導致更多的不良反應，增加醫療費用[3- 5]。

近來年，血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)已經被廣泛應用于細菌性感染的診斷，相關循證研究已經證實，PCT較傳統炎癥指標如C- 反應蛋白(C- reactive protein，CRP)有更高的準確性[6]。多個隨機臨床研究已經證實，在綜合ICU呼吸系統感染和膿毒癥患者及外科ICU(SICU)患者中，根據PCT測定值或變化趨勢制定抗菌藥物使用策略可縮短抗菌藥物使用時間，不增加死亡率及不良事件發生率[3- 5]。本研究旨在觀察在普通外科復雜腹腔感染患者中，經外科處理原發病灶后，使用血清PCT指導短程抗菌藥物治療的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究為前瞻性非盲法隨機對照研究。研究對象為2013年1月至2015年1月在我院普通外科住院并手術治療的復雜腹腔感染患者，共96例。納入標準：(1) 年齡18～65歲；(2) 臨床診斷有腹腔感染，即有彌漫性或局限性腹膜炎或腹腔膿腫，需外科急診干預；(3) 滿足SIRS診斷標準至少2條，即體溫>38 ℃或<36 ℃，心率>90次·min-1，呼吸>20次·min-1或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg，血白細胞計數>12×109L-1或<4×109L-1，或未成熟粒細胞>10%。排除標準：急性胰腺炎、妊娠、血流動力學不穩定需使用血管活性藥物，合并肝功能不全(肝功能Child- Pugh B或C級)、糖尿病及合并有其他部位感染，長期服用皮質激素或免疫抑制劑或半年內接受過放化療者。

1.2病例分組與治療方法

采用隨機數字表法將研究對象隨機分為試驗組(47例)和對照組(49例)。所有患者入院后完善各項常規檢查，留取基線PCT值(PCT0)，根據指南[1]給予首劑抗菌藥物治療，外科急診干預，術后必要時根據術中所見調整抗菌藥物，加強支持治療。分別在術后每24 h 測定血清PCT值，記為PCT1、PCT2、PCT3等。試驗組當血清PCT值小于0.5ng·ml-1或降至PCT1的30%或以下且臨床癥狀緩解(體溫低于38 ℃至少1 d，能經口進食或行腸內營養)停用抗菌藥物。對照組在急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數正常3 d后停用抗菌藥物。

1.3觀察指標

主要觀察終點是出現手術部位感染(surgical site infection，SSI)、腹腔感染再發及30 d內死亡。次要觀察終點是首次抗菌藥物療程、30 d內無抗菌藥物使用天數和住院時間。此外記錄入院24 h的急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)。

1.4統計學處理

使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan- Meier曲線，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組基線數據比較

試驗組和對照組年齡、性別和病因構成以及APACHE Ⅱ 評分和PCT0比較，差異均無統計學意義(P<0.05)。患者復雜腹腔感染的病因以消化道穿孔破裂最多，其次為闌尾穿孔，膽道來源及腸缺血性疾病相對少見。見表1。

2.2主要觀察終點見表2。

表2顯示兩組主要及次要觀察終點無論是總發生率還是各個組分的發生率差異均無統計學意義。

2.3次要觀察終點

見表2、圖1。試驗組首次抗菌藥物療程短于對照組，均值絕對差為-3.207 d，95%可信區間為-3.727至-2.687(P<0.05)，30 d內無抗菌藥物使用天數較對照組長，均值絕對差為3.03 d，95%可信區間為 2.12至3.93(P<0.05)。Kaplan- Meier曲線顯示，試驗組絕大多數病例在術后5～8 d停用抗生素，而對照組絕大多數病例在7～12 d停用。兩組病例的住院時間相同。

表1兩組病例一般特點比較

參 數試驗組對照組P值年齡中值46480.74男性27(57.4)28(57.1)0.98病因0.95 消化道穿孔破裂24(51.1)24(49.0) 闌尾穿孔9(19.1)10(20.4) 膽道來源疾病6(12.8)8(16.3) 腸缺血性疾病6(12.8)4(8.1) 其他2(4.3)2(4.1)APACHEⅡ評分/分8.0±4.38.1±3.80.88PCT0/ng·ml-17.27±3.877.10±4.150.84

注：括號內為百分比；病因構成中消化道穿孔破裂不含闌尾及腸缺血性疾病所致穿孔破裂，膽道來源包括膽囊壞疽穿孔，腸缺血性疾病包括動脈栓塞、靜脈血栓形成、腸扭轉、腸套疊等，其他包括不明原因的原發性腹膜炎、肝膿腫破裂

表2主要及次要觀察終點情況

試驗組對照組P值主要終點12(25.5)14(28.6)0.82 出現SSI4(8.5)5(10.2)1.00 腹腔感染再發7(14.9)7(14.3)1.00 30d內死亡1(2.1)2(4.1)1.00次要終點 首次抗菌藥物使用天數5.4±1.18.6±1.40.00 30d內無抗菌藥物使用天數23.7±2.423.7±2.40.00 住院天數7.2±1.37.2±1.30.98

注：括號內為百分比

3討論

復雜腹腔感染是普通外科和SICU中常見的疾病，其死亡率在一般人群中約10%[7]，而在高齡或危重患者中可達50%[8]。復雜腹腔感染是指感染源經外科處理后仍殘留細菌，病原菌超越原發受累器官進入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫。相關指南已經制定了抗菌藥物使用方案，并推薦根據具體治療反應，療程一般應在4～7 d[1]。由于擔心治療失敗，外科醫師往往延長療程多達10～14 d。事實上如果感染控制不良，多是原發灶處理不夠充分，并非單純延長使用抗菌藥物就可以避免[9]。而長時間不合理使用抗菌藥物必然導致藥物不良反應和醫療費用、耐藥菌增多[3- 5]。

試驗組絕大多數病例在術后5～8 d停用抗菌藥物，而對照組多數在7～12 d停用

圖1Kaplan- Meier曲線

PCT是降鈣素的前體，生理條件下由甲狀腺C細胞合成，其血清濃度[(0.033±0.003) ng·ml-1]在正常情況下幾乎不能檢測到[10- 11]。 在全身性細菌感染時，其濃度明顯升高，具有較高的特異性，且與感染嚴重程度呈正相關；而在感染控制后PCT水平迅速下降，約每日降低50%[4]。正是由于上述特點，近年來，PCT正日益成為協助細菌感染診斷、感染嚴重程度判斷、預后估計及治療的重要臨床指標。

本研究結果提示，對于復雜腹腔感染，在外科充分處理原發病后，采用連續測定血清PCT指導抗菌治療可明顯縮短用藥時間，不增加死亡率及不良事件發生率。首次抗菌藥物療程平均5 d左右，符合相關指南要求，有較好的臨床使用價值。即便出現SSI或腹腔感染復發等，30 d內抗菌藥物暴露仍然少于對照組，不影響最終臨床結局。

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doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.02.021

[中圖分類號]R63

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)02- 0236- 03

[通信作者]夏存林E- mail：18651527166@163.com

[作者簡介]楊曉磊(1984-)，男，江蘇南京人，主治醫師，醫學碩士。E- mail:yxl_hust2002@hotmail.com

[收稿日期]2015- 07- 28[修回日期] 2015- 12- 11

[引文格式] 楊曉磊，王源榮，洪亮，等.血清降鈣素原指導下短程抗菌藥物治療復雜腹腔感染的臨床研究[J].東南大學學報:醫學版，2016，35(2)：236- 238.

·論著·