食管癌患者術后呼吸衰竭的危險因素

吳敏杰，汪文杰，趙學科，張唐娟，姬玲粉，呂雙，王立東

(1新鄉醫學院基礎醫學院，河南新鄉453003；2鄭州大學第一附屬醫院河南省食管癌重點開放實驗室；3鄭州大學第二附屬醫院)

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食管癌患者術后呼吸衰竭的危險因素

吳敏杰1,2，汪文杰3，趙學科2，張唐娟2，姬玲粉2，呂雙1,2，王立東1,2

(1新鄉醫學院基礎醫學院，河南新鄉453003；2鄭州大學第一附屬醫院河南省食管癌重點開放實驗室；3鄭州大學第二附屬醫院)

摘要：目的系統分析食管癌術后呼吸衰竭的危險因素。方法 在Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、中國知網、萬方、維普等數據庫檢索食管癌術后呼吸衰竭相關隨機對照研究。按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并進行評價質量后，用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果共納入9篇文獻，呼吸衰竭組456例、對照組1 308例，納入文獻質量評價較好，無明顯發表偏倚。Meta分析結果顯示，呼吸衰竭組與對照組男性比例(OR=1.42，P=0.01)、年齡≥60歲者比例(OR=9.81，P<0.01)、吸煙指數≥400者比例(OR=3.67，P<0.01)、術前肺功能中重度損害者比例(OR=11.32，P<0.01)、手術時間≥3 h者比例(OR=3.03，P<0.01)、術前合并心血管疾病者所占比例(OR=1.99，P<0.01)、術前合并呼吸系統疾病者所占比例(OR=3.93，P<0.01)及術后合并其他并發癥者所占比例(OR=4.74，P<0.01)差異均有統計學意義。結論 男性、年齡≥60歲、吸煙指數≥400、術前肺功能中重度損害、手術時間≥3 h、術前合并心血管疾病、術前合并呼吸系統疾病及術后合并其他并發癥均為食管癌患者術后呼吸衰竭的危險因素。

關鍵詞：食管癌；呼吸衰竭；手術并發癥；Meta分析

食管癌手術創傷大，術后易發生呼吸衰竭等并發癥，這也是導致患者術后死亡的主要原因之一[1]。國外學者[2,3]報道食管癌術后呼吸衰竭發生率為33%~38%，國內報道為14.6%~30.8%[4,5]。近年來多項研究對食管癌術后呼吸衰竭的危險因素進行分析，結果主要包括患者年齡、BMI、吸煙指數、手術時間、術后并發癥等[6,7]，但學術界對部分結論仍存有爭議。為此，我們進行了以下系統分析。

1資料與方法

1.1文獻檢索方法檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網、萬方、維普等數據庫，檢索時間均為從建庫至2015年4月。中文檢索關鍵詞包括“食管癌”或“食道癌”、“呼吸衰竭”或“RF”、“術后”或“手術”，英文檢索關鍵詞包括“esophageal cancer”或“carcinoma of esophagus”或“esophageal carcinoma”或“esophagus cancer”、“respiratory failure”或“respiratory insufficiency”、“operation”或“surgery”。同時追溯納入文獻的參考文獻，查閱本領域會議紀錄、研究生論文等。

1.2文獻納入與排除標準納入標準：①公開發表的食管癌術后并發癥病因的相關性研究；②屬于隨機對照試驗或回顧性病例對照研究；③患者年齡≥18歲；④納入的患者病理診斷均為食管癌，均接受手術治療；⑤兩組間基線均衡性好，可比性好；⑥呼吸衰竭組患者符合呼吸衰竭診斷標準，即在海平面大氣壓、靜息條件下呼吸室內空氣，呼吸頻率>25次/min，PaO2<60 mmHg和(或)PaCO2>50 mmHg；⑦納入患者種族、來源地域不限。排除標準：①重復發表的文獻；②納入未成年患者；③患者術前接受過放、化療；④未提供有效數據的研究；⑤組間基線均衡性差，無可比性；⑥不符合呼吸衰竭診斷標準。

1.3資料提取由2位研究者分別獨立篩選文獻，交叉核對納入研究的結果。如遇分歧則通過討論或請第3位研究者決定。提取信息主要包括：①基線資料：文獻題目、作者姓名、發表日期和文獻來源等；②研究特征：各組患者一般情況，基線可比性；③觀察指標：年齡、性別、吸煙指數、術前合并其他疾病、手術持續時間、吻合口部位等。

1.4文獻質量評價采用Newcastle-Ottawa Scale量表[8]對納入文獻從對象選擇性、可比性、暴露因素3個項目進行質量評價，符合條件的條目以“*”表示，每個“*”代表1分，達到5分以上為質量合格。

1.5統計學方法采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析，二分類資料用比值比(OR)或相對危險度(RR)作為統計量，連續性資料則用均數差(MD)或標準差(SMD)作為統計量，取95%可信區間(CI)，P<0.05為差異有統計學意義。采用I2進行異質性檢驗：若P<0.1、I2>50%則認為存在較大統計學異質性，采用隨機效應模型；若P>0.1、I2<50%則認為異質性較小，采用固定效應模型。繪制漏斗圖，分析文獻發表偏倚情況。

2結果

2.1納入文獻基本特征及質量評價結果納入符合標準的文獻共9篇[9~17]，均為國內文獻，均為回顧性對照研究，其中呼吸衰竭組456例、對照組1 308例。納入文獻基本情況見表1。9篇文獻質量評分均高于7分，其中7分2篇，8分2篇，其余均為9分。根據各組數據漏斗圖基本對稱，文獻無明顯發表偏倚。

表1　納入文獻基本特征

注：a為性別；b為年齡；c為吸煙指數；d為術前肺功能；e為手術時間；f為術前合并心血管疾病；g為術前合并呼吸系統疾病；h為吻合口部位；i為術后其他相關并發癥。2.2食管癌術后呼吸衰竭危險因素分析結果有8篇研究[9,10,12~17]報道了兩組性別分布情況，呼吸衰竭組與對照組男性比例差異有統計學意義(OR=1.42、其95%CI：1.08~1.88，P=0.01)。6篇研究[9~11,14,16,17]報道了年齡分布情況，兩組年齡≥60歲者所占比例差異有統計學意義(OR=9.81、其95%CI：4.60~15.02，P<0.01)。6篇研究[10,12,14~17]報道了吸煙情況，兩組吸煙指數≥400者所占比例差異有統計學意義(OR=3.67、其95%CI：2.56~5.26，P<0.01)。6篇研究[9,12,13,15~17]報道了患者術前肺功能情況，呼吸衰竭組與對照組術前肺功能中重度損害者所占比例差異有統計學意義(OR=11.32、其95%CI：8.14~15.75，P<0.01)。7篇研究[9,10,12~16]報道了患者術前合并呼吸系統疾病情況，兩組差異有統計學意義(OR=3.93、其95%CI：2.94~5.26，P<0.01)。6篇研究[10,12~16]報道了患者術前合并心血管疾病情況，兩組差異有統計學意義(OR=1.99、其95%CI：1.44~2.74，P<0.01)。6篇研究[9,12~16]報道了手術時間，兩組手術時間≥3 h者所占比例差異有統計學意義(OR=3.03、其95%CI：2.25~4.05，P<0.01)。5篇研究[10,12,14~16]報道了手術吻合口部位，兩組差異無統計學意義(OR=0.98、其95%CI：0.52~1.83，P=0.94)。9篇研究[9~17]報道了術后其他并發癥情況，兩組差異有統計學意義(OR=4.74、其95%CI：2.49~9.01，P<0.01)。

3討論

食管癌手術相對復雜、手術時間長、創傷大，術后并發癥較多且程度嚴重。呼吸衰竭是食管癌術后最常見的并發癥，也是最主要的致死原因之一[18]。引起食管癌術后呼吸衰竭的原因很多，但結論并不一致。本Meta分析共納入9篇隨機對照研究，分析結果顯示男性、年齡≥60歲、吸煙指數≥400、術前肺功能中重度損害、手術時間≥3 h、術前合并心血管疾病、術前合并呼吸系統疾病及術后合并其他并發癥是食管癌術后呼吸衰竭的危險因素。剔除任意一篇文獻后，Meta分析結果未發生明顯變化，結論性質與之前一致，說明本研究結果穩定可信。

部分疾病有特定的性別分布特點。本Meta分析結果顯示，男性患者較女性患者術后更易發生呼吸衰竭，這可能與男性是吸煙人群主體有關。同時，呼吸衰竭組吸煙指數≥400者所占比例高于對照組，說明吸煙對肺功能的危害也不容忽視。年齡≥60歲者術后發生呼吸衰竭的風險是年齡<60歲患者的9.81倍，提示對于高齡患者，食管癌術后應特別注意防護。

肺功能是臨床評價手術患者耐受力的常用指標。Yoshida等[19]認為合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)或糖尿病并非引起術后呼吸衰竭的主要因素。有學者[20]則指出食管癌患者術前合并肺炎、肺結核、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等疾病會增加術后呼吸衰竭的發生率。本Meta分析結果顯示，術前肺功能中重度損害的患者術后更易發生呼吸衰竭，術前合并心血管疾病或合并呼吸系統疾病也是呼吸衰竭發生的危險因素。

手術時間可用來反映手術復雜程度。食管癌開胸手術時間長，術中易擠壓肺組織造成肺水腫，術前肺功能差的患者極易發生呼吸衰竭[21]。以往相關研究對于手術時間的劃分沒有統一標準，本研究對納入文獻進行整合分析，以3 h為界進行分析比較，結果顯示手術時間≥3 h會增加術后并發呼吸衰竭的風險，還可能導致胸腔出血、吻合口瘺等并發癥，與王學中等[15]的結論一致。我們發現，食管癌患者術后合并其他并發癥也是術后呼吸衰竭的危險因素。食管癌手術操作復雜，術后易出現胸腔出血、吻合口瘺等并發癥。吻合口瘺易引發膿胸、乳糜胸等壓迫肺組織，影響肺復張，造成限制性通氣障礙，進而發生呼吸衰竭。

我們建議，對于術前合并呼吸系統疾病的食管癌患者，應對癥治療以改善肺功能，充分做好術前準備；術中應減少對臟器的牽拉刺激，合理應用手術器械，縮短手術時間；術后需密切觀察病情，及時對癥處理，減少各種并發癥的發生。然而由于納入文獻限制，我們此次未對其他因素如環境污染、免疫性疾病、飲食因素、BMI等進行分析，下一步將對以上未涉及因素進行研究。

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·綜述·

(收稿日期：2015-10-11)

中圖分類號：R735.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)07-0087-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.034

通信作者：王立東(E-mail: ldwang2007@126.com)

基金項目：國家自然科學基金-廣東聯合基金(U1301227)；新鄉醫學院研究生科研創新支持計劃資助項目(YJSCX20409Z)