內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助治療對老年肱骨近端骨折患者肢體功能恢復(fù)的影響

胡文雄，蔣家正，韓宏德，張恒林，謝文凱

(儋州市第一人民醫(yī)院，海南儋州571700)

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內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助治療對老年肱骨近端骨折患者肢體功能恢復(fù)的影響

胡文雄，蔣家正，韓宏德，張恒林，謝文凱

(儋州市第一人民醫(yī)院，海南儋州571700)

摘要：目的探討內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助治療對老年肱骨近端骨折患者肢體功能恢復(fù)的影響。方法 將老年肱骨近端骨折患者103例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組51例和對照組52例。對照組行單純常規(guī)內(nèi)固定治療，觀察組在常規(guī)內(nèi)固定治療基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助治療。記錄兩組術(shù)后住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間;術(shù)后6個(gè)月采用Broberg-Morrey評分、Canstant和Murley評分(CMS)及Neer評分評價(jià)兩組關(guān)節(jié)功能，比較兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果觀察組住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均少于對照組，術(shù)后6個(gè)月觀察組Broberg-Morrey評分、CMS評分以及Neer評分均高于對照組(P均<0.05)。觀察組治療后肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉以及外旋角度均大于對照組，肱骨頸干角、肱骨頭內(nèi)翻角度均小于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助治療可迅速改善老年肱骨近端骨折患者肩肘關(guān)節(jié)的功能，提高患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折；老年人；內(nèi)側(cè)柱支撐重建；肢體功能

目前，切口復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療老年肱骨近端骨折最常見的傳統(tǒng)手術(shù)方式[1,2]。但有研究報(bào)道，因未對患者行內(nèi)側(cè)柱支撐重建，多數(shù)患者的內(nèi)固定效果不佳，骨折愈合延遲[3,4]。有研究認(rèn)為，肱骨近端內(nèi)側(cè)柱重建具有促進(jìn)螺釘-骨界面應(yīng)力分散和有效抵抗肩袖收縮所引起的持續(xù)內(nèi)翻應(yīng)力的作用[5]。本研究擬采取內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助常規(guī)內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折患者，并觀察該治療對患者肢體功能恢復(fù)的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年5月～2014年5月在本院行手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者103例，男55例、女48例，年齡61~78(67.1±2.6)歲。致傷原因：高處墜落傷25例，交通傷40例，自行摔傷31例，其他傷7例；根據(jù)Neer分型[6]：二部分骨折18例，三部分骨折56例，四部分骨折29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、MRI檢查證實(shí)為肱骨近端骨折的患者；②年齡≥60歲；③閉合性肱骨近端骨折；④同側(cè)未出現(xiàn)多段骨折；⑤新鮮骨折；⑥符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求；⑦患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全者；②肝、腎功能障礙患者；③有凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者；④合并有血管、神經(jīng)等損失的患者；⑤意識障礙、惡性腫瘤等患者。103例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組51例和對照組52例，兩組性別、年齡、致傷原因及Neer分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法 入院后對照組行常規(guī)內(nèi)固定治療，具體方法：患者全麻后仰臥于手術(shù)臺上，從肩關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)入路，將三角肌以及胸大肌分離，同時(shí)將深筋膜切開并暴露骨折部位；將骨折部位的血腫清除干凈后對骨折部位進(jìn)行復(fù)位，并在C型臂X線輔助下檢查并確認(rèn)已經(jīng)達(dá)到解剖學(xué)的復(fù)位。然后將“T”型板放置于肱二頭肌腱的長頭外側(cè)部位，檢查并且調(diào)整螺釘?shù)拈L度和位置，最后逐層將切口縫合。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助治療，具體方法：在C型臂X線透視下檢查骨折的具體情況，然后盡可能對患者行肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖或嵌插入圍，如患者骨缺損較為嚴(yán)重，則采用同種異體的骨條植骨進(jìn)行支撐；如患者內(nèi)側(cè)柱骨缺損比較明顯且不能夠有效恢復(fù)其連續(xù)性和穩(wěn)定性，則通過雙皮質(zhì)松質(zhì)同種異體骨塊來重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐。當(dāng)患者骨折部位牢固固定后對切口進(jìn)行反復(fù)沖洗，然后放置負(fù)壓引流管并對傷口逐層縫合。

1.3術(shù)后康復(fù)練習(xí)兩組術(shù)后第3天開始進(jìn)行被動(dòng)功能練習(xí)，比如屈伸肘、鐘擺運(yùn)動(dòng)、握拳等。術(shù)后第1~3周可根據(jù)術(shù)后固定情況適當(dāng)增加被動(dòng)內(nèi)收以及內(nèi)旋鍛煉。術(shù)后第6周可指導(dǎo)患者開始進(jìn)行患側(cè)肢體的主動(dòng)屈伸練習(xí)，對于骨折斷端已經(jīng)形成骨痂的患者，可以適當(dāng)加強(qiáng)屈曲、內(nèi)外旋以及內(nèi)收等功能鍛煉。術(shù)后第8周可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行力量鍛煉，并逐步加強(qiáng)鍛煉的力度。

1.4觀察指標(biāo)參照文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)，記錄兩組術(shù)后住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間。評價(jià)術(shù)后6個(gè)月兩組患者肢體功能恢復(fù)情況，主要包括關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分[7]評價(jià)肘關(guān)節(jié)的功能，采用Constant和Murley肩關(guān)節(jié)評分量表(CMS)以及Neer功能評定標(biāo)準(zhǔn)[8]評價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)功能。測定兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主要包括肩關(guān)節(jié)的前屈上舉、外舉及外旋角度，肱骨頸干角以及肱骨頭的內(nèi)翻角度。

2結(jié)果

2.1兩組骨折愈合情況比較見表1。

表1　兩組骨折愈合情況比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)功能比較見表2。

表2　兩組術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3兩組術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表3。

表3　兩組術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。3討論

研究發(fā)現(xiàn)，老年人由于骨量丟失而使骨密度降低，當(dāng)干骺端出現(xiàn)粉碎性骨折時(shí)骨質(zhì)缺損，肱骨頭就會(huì)出現(xiàn)“蛋殼”樣改變，采用內(nèi)固定鋼板進(jìn)行固定后不能達(dá)到牢固的狀態(tài)[9～11]。有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)內(nèi)固定治療過程中重建肱骨近端的內(nèi)側(cè)柱，可以幫助分散螺釘-骨界面的應(yīng)力以及抵抗肩袖收縮所致的持續(xù)性內(nèi)翻應(yīng)力，為肱骨頭提供有效支撐從而增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，降低手術(shù)后恢復(fù)期肱骨頭內(nèi)翻、塌陷以及骨折愈合不好等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

手術(shù)復(fù)位良好、骨折部位的血液供應(yīng)正常可以加快骨折的愈合速度，是反映骨折治療是否恰當(dāng)?shù)闹匾笜?biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示觀察組住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間、影像學(xué)完全愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均少于對照組，提示內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助常規(guī)內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折能夠迅速使骨折端的解剖復(fù)位得到有效恢復(fù)，并且增加內(nèi)固定的牢固度而促進(jìn)骨折的愈合。其原因可能是內(nèi)側(cè)柱支撐重建增加了軸向最大的載荷和抗壓剛度及最大扭矩和抗扭矩的剛度，同時(shí)對肱骨頭進(jìn)行有力支撐也為應(yīng)力的分散創(chuàng)造了條件，減少了螺釘與骨界面之間的應(yīng)力，增強(qiáng)了肱骨頭固定的穩(wěn)定性而使肱骨頭得到了有效的生物支撐，最終促進(jìn)骨折愈合[5]。當(dāng)然，臨床上對骨折的治療不但要求在盡可能短的時(shí)間內(nèi)使解剖學(xué)復(fù)位達(dá)到良好，而且更為重要的是對骨折處肢體功能的保護(hù)，以免后期影響患者的日常生活。Broberg-Morrey評分、CMS評分以及Neer評分是評估關(guān)節(jié)功能的重要量表，評分越高，關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)。本研究顯示，觀察組治療后Broberg-Morrey評分、CMS評分以及Neer評分均高于對照組，說明內(nèi)側(cè)支撐重建有利于患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，觀察組肱骨頸干角、肱骨頭內(nèi)翻角度小于對照組，此可能與內(nèi)側(cè)柱支撐重建使螺釘和骨質(zhì)接觸面之間的應(yīng)力減少以及分擔(dān)了部分內(nèi)翻應(yīng)力，從而避免了手術(shù)后恢復(fù)期肱骨頭的內(nèi)翻、塌陷有關(guān)。綜上所述，內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助常規(guī)內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折有助于患者肢體功能的恢復(fù)。

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(收稿日期：2015-09-18)

中圖分類號：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)09-0055-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.09.021