不同抗凝方法對連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者凝血功能和療效的影響

代慶春　李　娜　回　志　苗曉云　沈洪麗　張曉衛(wèi)

(滄州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北　滄州　061001)

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不同抗凝方法對連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者凝血功能和療效的影響

代慶春李娜1回志苗曉云沈洪麗張曉衛(wèi)

(滄州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北滄州061001)

〔摘要〕目的探討不同抗凝方法對連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者凝血功能和療效的影響。方法120例膿毒癥患者均行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，其中有活動性出血者60例行無肝素治療(無肝素組)，有出血傾向者60例采用低分子肝素抗凝(肝素組)。兩組治療前及治療后1、2 d檢測尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和纖維蛋白原(Fg)，并于治療后3 d采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅲ評估健康狀況，依據(jù)APACHEⅢ預(yù)測死亡率并統(tǒng)計(jì)28 d存活率。結(jié)果兩組治療后BUN、Scr水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，但組間無顯著差異(P>0.05)；PLT、PT、APTT、TT、INR和Fg水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，但組間無顯著差異(P>0.05)；APACHEⅢ評分、死亡率和28 d存活率均無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論連續(xù)性血液凈化能夠改善膿毒癥患者凝血功能，不同抗凝方法對連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥患者的凝血功能和療效影響不明顯。

〔關(guān)鍵詞〕凝血；凝血功能；連續(xù)性血液凈化；膿毒癥

全球范圍內(nèi)膿毒癥的發(fā)病率為3‰左右，病死率達(dá)30%~60%〔1，2〕。在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展中凝血功能發(fā)揮著重要的作用〔3〕，膿毒癥時(shí)炎癥級聯(lián)和凝血級聯(lián)共同作用可加劇膿毒癥的惡化，故抑制凝血系統(tǒng)活化則可抑制失控性炎癥反應(yīng)，這對改善膿毒癥患者預(yù)后具有積極的意義〔4,5〕。在伴有嚴(yán)重出血傾向的膿毒癥治療中，行連續(xù)性血液凈化(CBP)治療時(shí)往往需要采用無肝素抗凝來降低出血的可能〔6〕。但有文獻(xiàn)報(bào)道〔7〕，采用無肝素抗凝措施可能會增加血小板和凝血因子消耗，從而加劇機(jī)體凝血功能異常。本研究探討不同抗凝方法對CBP治療膿毒癥患者凝血功能和療效的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2012年12月至2014年12月我院連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療的膿毒癥患者120例，男66例，女54例，年齡60～80歲，平均(64.5±2.4)歲，均符合2001年美國胸科協(xié)會及危重癥學(xué)會的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕。按抗凝方法不同分為無肝素組和肝素組各60例。兩組年齡、性別、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)和纖維蛋白原(Fg)均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)。

1.2方法采用美國百特公司生產(chǎn)的Aqurius型血濾機(jī)和美國費(fèi)森尤斯公司的AV600S型聚砜膜(膜面積為1.4 m2)行CVVH治療。采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，對有活動性出血者行無肝素治療，有出血傾向者采用低分子肝素抗凝(肝素首量為2.0~4.0 U，維持劑量為200~400 U/h)。置換液由AK100 on-line生產(chǎn)，電解液含量為：Na+138 mmol/L，K+3.0 mmol/L，Cl-109.5 mmol/L，Ca2+1.25 mmol/L，Mg2+0.5 mmol/L，HCO3-32 mmol/L，Acet-4.0 mmol/L，視具體情況適當(dāng)調(diào)整溶液濃度。血流量200~300 ml/min，透析液流量為35~70 ml·kg-1·h-1。行CVVH治療3 d以上。

1.3觀察指標(biāo)于治療前和治療后1、2 d檢測BUN、Scr、PLT、PT、APTT、TT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和Fg水平，并于治療后3 d采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅲ評估患者健康狀況，依據(jù)APACHEⅢ預(yù)測患者死亡率并統(tǒng)計(jì)28 d存活率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療前后BUN、Scr水平比較兩組治療前BUN、Scr水平均無顯著差異(P>0.05)；治療后BUN、Scr水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，但組間無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2治療前后凝血功能比較兩組治療前凝血功能無顯著差異(P>0.05)；治療后PLT、PT、APTT、TT、INR和Fg水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，但組間無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1　兩組治療前后BUN、Scr水平比較

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

表2　治療前后凝血功能比較

2.3治療后APACHEⅢ評分、死亡率和28 d存活率比較兩組治療后APACHEⅢ評分、依據(jù)APACHEⅢ預(yù)測的死亡率和28 d存活率均無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3　兩組APACHEⅢ評分、死亡率和

3討論

膿毒癥病死率達(dá)30%~60%〔9〕。臨床上單純采用抑制凝血過程的措施對于防止膿毒癥的效果不明顯，需要同時(shí)干預(yù)抗凝和抗感染，才能發(fā)揮理想的效果〔10〕。在血液透析過程中存在的出血風(fēng)險(xiǎn)可分為四類，①極度高危出血傾向，即有活動性出血；②中危出血傾向：無活動性出血或手術(shù)后3 d；③低危出血傾向：無活動性出血或手術(shù)后大于7 d〔11〕。低分子肝素是由肝素分離和降解所得，具有與血管內(nèi)皮細(xì)胞親和力低、代謝緩慢和生物利用度高等特點(diǎn)，其結(jié)合抗凝血酶Ⅲ的親和力更強(qiáng)，減弱了抑制凝血酶的作用，不影響血小板功能，更適用于有中、低危出血傾向患者。而無肝素透析則需要高血流量且增加超濾，容易帶來透析器凝血，還會增加心臟負(fù)荷，適用于極度高危出血傾向患者，即活動性出血患者〔12〕。

CBP能夠清除患者體內(nèi)過度嚴(yán)重反應(yīng)所釋放出的炎性介質(zhì)和微生物毒素，支持體內(nèi)重要功能器官的功能，能夠有效地減少多器官衰竭，改善患者腎功能〔13〕。血小板減少可能是由于機(jī)體內(nèi)在花生四烯酸代謝產(chǎn)物、凝血酶和腎上腺素誘導(dǎo)促使下，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa黏附到膠原蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞等表面，使血小板激活并聚集，從而導(dǎo)致血小板減少〔14〕。本文結(jié)果提示CBP治療能夠改善凝血系統(tǒng)，抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)。這可能是由于通過CBP治療有效地清除了血液中的激活/損傷內(nèi)皮細(xì)胞的成分，從而改善了內(nèi)皮功能，使凝血系統(tǒng)改善。此外，在血液凈化過程中血小板和補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，凝血酶生成增加，從而使內(nèi)皮細(xì)胞表面組織因子途徑抑制物(TFPI)增多，釋放量增加，從而改善凝血功能〔15〕。在肝素的作用下，TFPI的抑制作用得到提升，從而發(fā)揮抗凝作用。而無肝素時(shí)，該作用則明顯削弱〔16〕。

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〔2014-12-19修回〕

(編輯苑云杰)

〔中圖分類號〕R631

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1681-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.067

基金項(xiàng)目：滄州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.131302024)

1滄州市人民醫(yī)院門診部

第一作者：代慶春(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事急危重癥及多發(fā)創(chuàng)傷方面研究。