濃度不同的羅哌卡因在腰叢聯合坐骨神經阻滯中的應用效果分析

于素麗　張立濤　郭文艷　才素分

河北唐山市第二醫院麻醉科　唐山　063000

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濃度不同的羅哌卡因在腰叢聯合坐骨神經阻滯中的應用效果分析

于素麗張立濤郭文艷才素分

河北唐山市第二醫院麻醉科唐山063000

【摘要】目的分析濃度不同的羅哌卡因用于PNS(外周神經刺激器)引導下的腰叢聯合坐骨神經阻滯的臨床效果。方法選取擬行單測下肢的手術患者80例，隨機分成A、B、C、D 4組，每組20例。用外周神經刺激器定位，采用經典的后路腰叢與坐骨神經穿刺，給予羅哌卡因的濃度分別為：0.30%、0.375%、0.45%、0.50%，容量均為50 mL(腰叢給予30 mL，坐骨神經給予20 mL)，給藥后分別測定腰叢-坐骨神經阻滯的感覺阻滯范圍、感覺阻滯起效時間、運動阻滯的程度和麻醉阻滯成功率。結果B、C、D組對股外側的皮神經和閉孔神經阻滯率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；A組的運動阻滯的程度與麻醉阻滯成功率均低于B、C、D組，且A組的感覺起效起效時間較慢(P<0.05)；B、C、D組間比較無統計學意義(P>0.05)。結論0.375%的羅哌卡因在腰叢聯合坐骨神經阻滯中，阻滯效果滿意，能夠減少局麻藥物的用量。

【關鍵詞】濃度不同；羅哌卡因；腰叢聯合坐骨神經阻滯；效果分析

腰叢聯合坐骨神經的阻滯能夠使下肢單側肢體取得完全麻醉，這種麻醉方法對機體生理功能的干擾比較小，對循環系統的影響也比較小，沒有呼吸抑制，沒有手術后的大、小便的功能障礙；對圍術期禁食要求也低，術后嘔吐、惡心發生率也較低，所以被臨床應用越來越廣泛[1]。羅哌卡因是神經毒性和心臟毒性都較低，且為作用時間較長的長效局麻藥物，有文獻報道[2]，羅哌卡因的不良反應較高，為了尋求更安全有效的羅哌卡因濃度，本文探討了濃度不同的羅哌卡因在腰叢聯合坐骨神經阻滯中的臨床效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取2014-06—2014-12我院手術室行單測下肢手術的患者80例，ASAⅠ或者Ⅱ級，年齡19～67歲，身高157～176 cm，體質量56～78 kg。80例患者隨機分為A、B、C、D 4組各20例，分別給予羅哌卡因的濃度為：0.30%、0.375%、0.45%、0.50%；排除標準：肝腎功能不全、有周圍的神經病變、穿刺的部位有感染、酰胺類的局麻藥物過敏等。羅哌卡因廣東華潤順峰公司生產，國藥準字：H20050325；苯巴比妥天津金耀氨基酸有限公司生產，國藥準字：H12020381；賀斯(羥乙基淀粉代血漿)北京費森尤斯卡比公司生產，國藥準字：H20030498；咪達唑侖江蘇恩華藥業生產，國藥準字：H20031071；芬太尼宜昌人福藥業生產，國藥準字：H20003688。

1.2麻醉方法

1.2.1術前準備：在術前30 min分別給予4組患者苯巴比妥0.1 g，患者入手術室后，用常規的方法檢測心率、血壓、心電圖和氧飽和度，開放靜脈通道，6%的賀斯(羥乙基淀粉代血漿200/0.5氯化鈉注射液)10 mL/(kg·h)靜脈給藥；在神經阻滯前，先給予0.02 mg/kg咪達唑侖和2 μg/kg芬太尼。

1.2.2腰叢神經阻滯：將患者收腹屈膝側臥，待阻滯腿放于最上面，穿刺點在第三腰椎棘突向待阻滯側旁開4～5 cm處，患者均用STIMUPLEX-DIC的神經刺激器(德國貝朗公司生產)和長度為100 mm的電刺激針，采用矢狀面的方向進針，遇到第三腰椎的橫突骨面時，針尖避開橫突朝向尾側；在電流為0.3 mA、股四頭肌仍存在顫搐時，就可注入羅哌卡因3 mL，觀察3 min后若未發生不良反應，就接著注入剩余的量，總容量為30 mL。

1.2.3坐骨神經阻滯：置患者于側臥，待阻滯的側腿在上面(另一腿伸開)，使上面髖關節彎曲30～40°，腿的膝關節彎曲約90°，在骶裂孔、股骨大轉子、髂后上棘三點做標記，然后在后兩者連線的中點作垂直線，和前兩者連線的交點就是坐骨神經的穿刺點。在刺激的電流為0.3 mA、腓腸肌仍有收縮與跖屈出現時，就可注入羅哌卡因2 mL，肌肉收縮消失，觀察3 min若未發現不良反應，注入其余的量，總容量為20 mL。

1.3觀察指標感覺阻滯范圍：待神經阻滯完成30 min后為感覺阻滯范圍；感覺阻滯起效的皮膚痛覺消失時為阻滯起效；神經阻滯的成功率：手術中沒有輔助局麻或改換為全麻算為阻滯成功；運動阻滯的程度：在神經阻滯完成30 min后就能進行運動阻滯的評估，以髖關節、膝關節、踝關節都不能運動算為完全阻滯。

2結果

2.1腰叢聯合坐骨神經阻滯的感覺阻滯范圍經比較，A組對股外側的皮神經和閉孔神經有效例數最少，B、C、D組有效例數均高于A組(P<0.05)；4組對脛神經、股神經和腓總神經的有效例數無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2神經阻滯成功率、完全運動阻滯、阻滯起效時間的比較感覺阻滯的起效時間B組明顯比C、D組慢(P<0.05)，但比A組快(P<0.05)；神經阻滯成功率、運動完全阻滯例數比較，A組例數均較其他組例數少(P<0.05)；B、C、D組間比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表1　腰叢聯合坐骨神經阻滯的感覺阻滯范圍　[n(%)]

注：閉孔神經A組與其他組比較，χ2=5.254 5，#P=0.021 9；股外側皮神經A組與其他組比較，χ2=4.537 0，*P=0.033 2

表2　完全運動阻滯、阻滯起效時間、神經阻滯

注：阻滯起效時間：B組與A組比較，t=4.0304，P=0.0003；B組與C、D組比較，#P<0.001；完全運動阻滯、神經阻滯成功率：A組與其他組比較，*P<0.05

3討論

腿部的神經支配依靠兩支粗大神經干來負責，來自腰叢的有股外側皮神經、閉孔神經、股神經；來自骶叢的是坐骨神經[3-4]。只要是這兩個神經干被阻滯，就可使單側下肢完全麻醉。腰叢聯合坐骨神經阻滯無交感阻滯的作用，也避免了腰椎的穿刺，使循環穩定不受影響[5]。主要適用于不能椎管內的麻醉或者全身狀況比較差的單測下肢的手術患者。隨著PNS的發展應用，腰叢聯合坐骨神經阻滯慢慢的被臨床麻醉醫生所接受，在臨床上越來越被廣泛的應用。

坐骨神經干較粗大，在臀大肌的深面，需要局麻藥物的容量不少于20 mL； 腰叢神經完全阻滯一般所需要局麻藥物容量不少于30 mL[6]，目前國內大多數的文獻報道，行腰叢聯合坐骨神經阻滯使用高于0.5%羅哌卡因超過了50 mL，總量達到250～300 mg。在眾多局麻藥物中，羅哌卡因是低毒、高效并長效的酰胺類局部麻醉藥，其中樞神經毒性和心臟毒性均比布比卡因輕，成為了現在外周神經阻滯中的首選藥物[7]。但是，在短時間內注入大量的羅哌卡因，仍然會導致毒性反應，不少文獻報道[8]，在局部浸潤麻醉時，羅哌卡因用量為3.5 mg·kg-1時，血藥濃度就達到了(4.33～5.6)μg· mL-1，超過了容限的范圍。因此，開展有效預防此藥的毒性反應的研究很有必要。

本研究對濃度不同的羅哌卡因在容量相同的情況下，對由PNS所引導的腰叢聯合坐骨神經阻滯的效果進行分析，由PNS的原理可知，如果刺激電流降到0.3 mA是仍有肌顫搐時，刺激針于相關神經的距離就不超過2 mm，這就為較低濃度的局麻藥物取得較好的阻滯效果奠定了基礎。研究中顯示[9]，由于坐骨神經通過臀大肌的深面無分支，使0.3%的羅哌卡因的感覺阻滯也比較完善，而股外側皮神經和閉孔神經均屬于腰叢，股外側皮神經是支配大腿外側的皮膚感覺，閉孔神經是支配大腿內側皮膚的感覺，在下肢的手術用外周的神經刺激儀定位的時候，局麻藥物主要用于股神經的周圍，0.3%的羅哌卡因因濃度太低，擴散能力比較差，對相對較遠的股外側皮神經和閉孔神經效果不佳[10]；在行下肢手術時，止血帶一般上在大腿的中上部，股外側皮神經和閉孔神經阻滯的不全造成了缺氧性的疼痛，所以0.3%的羅哌卡因行腰叢聯合坐骨神經阻滯時成功率不高。本研究顯示，0.375%羅哌卡因在運動阻滯、感覺、阻滯成功率方面和0.45%、0.50%的羅哌卡因相似，可滿足臨床需要，雖起效較慢，但因減少了毒性不良反應的發生，使臨床醫生仍愿意接受使用。

綜上所述，濃度為0.375%的羅哌卡因在腰叢聯合坐骨神經的阻滯中，能夠減少藥物總的用量，又能保證麻醉的臨床效果，臨床可以推廣使用。

4參考文獻

[1]徐紅偉，張蘭，曹偉.相同劑量不同濃度的羅哌卡因用于腰叢坐骨神經聯合阻滯的臨床效果及藥代動力學變化[J].四川大學學報，2012，40(3)：495-498.

[2]王剛，趙國棟，季文進.低濃度羅哌卡因用于腰叢聯合坐骨神經阻滯的效果[J].廣東醫學，2013，26(5)：677-679.

[3]廖志敏，林嚴俊.羅哌卡因聯合利多卡因用于腰叢坐骨神經阻滯的臨床研究[J].現代預防醫學，2011，17(3):23-26.

[4]劉曉燕.不同局麻藥濃度配方用于腰叢-坐骨神經阻滯的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(36)：234-236.

[5]劉妍軍.腰叢聯合坐骨神經阻滯在下肢小手術的臨床應用觀察[J].復旦大學，2012，23(23)：236-238.

[6]孟瑞仙.腰叢坐骨神經聯合阻滯麻醉在骨科下肢手術中的應用[J].中國實用神經雜志，2014，25(25)：32-33.

[7]管軍.不同濃度的羅哌卡因用于腰叢聯合坐骨神經阻滯的研究[J].中國醫藥導報，2013，2(3):23-25.

[8]孫曉娟.不同濃度的羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經阻滯的臨床研究[J].中國實用神經雜志，2013，23(2)：211-213.

[9]王剛.兩種濃度羅哌卡因用于腰大肌肌溝阻滯治療坐骨神經疼的療效觀察[J].中國醫藥指南，2011，5(80):368-370.

[10]張太平.羅哌卡因行腰叢-坐骨神經聯合阻滯在老年人下肢手術中的臨床應用[J].中國現代醫學雜志，2013，5(23)：35-37.

(收稿2015-03-22)

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0085-02