老年高血壓丘腦出血破入腦室50例臨床分析

王德群　宋來君(通訊作者)　郭付有　孫紅衛　郭孟果　李天豪

鄭州大學第一附屬醫院神經外科　鄭州　450052

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老年高血壓丘腦出血破入腦室50例臨床分析

王德群宋來君(通訊作者)郭付有孫紅衛郭孟果李天豪

鄭州大學第一附屬醫院神經外科鄭州450052

【摘要】目的探討老年高血壓丘腦出血破入腦室的手術治療及臨床療效。方法回顧分析2009-05—2014-07采用側腦室外引流、顱內血腫微創穿刺引流術加側腦室外引流術、開顱血腫清除術加側腦室外引流術等方法治療50例丘腦出血破入腦室老年患者的臨床效果。結果50例患者3周后以GOS評分結果1分(死亡)7例(14%)，2分(植物生存狀態)3例(6%)，3分(重度殘疾)10例(20%)，4分 (中度殘疾)19例(38%)，5分(恢復良好)11例(22%)。結論側腦室外引流、微創顱內血腫穿刺引流術、開顱血腫清除術等手術是治療老年高血壓丘腦出血破入腦室的有效治療方法，隨著顯微神經外科技術的普及，根據老年人具體情況采用個體化手術等治療方式可降低老年高血壓丘腦出血破入腦室患者的病死率及致殘率，改善預后。

【關鍵詞】老年；高血壓；丘腦出血破入腦室；手術治療

隨著我國逐漸進入老齡化社會，高血壓腦出血的發病率近年來不斷增高趨勢，已成為威脅老年人生命健康的重要疾病之一。特別是高血壓丘腦出血極易破入腦室、發病急、病情重，加之老年病人基礎疾病較多，一旦發病患者病情常處于瀕危狀態，往往需急診外科手術治療，手術需結合病人具體情況選擇合適手術方式。我科2009-05—2014-07采用側腦室外引流、微創顱內血腫穿刺引流術、開顱血腫清除術等手術治療50例老年丘腦出血破入腦室患者，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009-05—2014-07我收治的老年高血壓丘腦出血破入腦室50例。納入標準：年齡>60歲，均有高血壓史，排除動脈瘤、血管畸形、外傷、凝血功能疾病或淀粉樣變性，排除少量丘腦出血(血腫量<10 mL)破入腦室、無腦積水、意識清楚不需手術治療者。男26例，女24例；年齡62～86歲，平均74歲，其中>75歲30例；30例發病前未規律服用降壓藥；合并糖尿病15例，冠心病30例，慢性阻塞性肺疾病32例，腦梗死38例，腎功能不全2例，原因不明3例。

1.2臨床表現50例均為急性起病，頭痛、惡心、嘔吐伴肢體活動無力40例，嗜睡6例，意識模糊11例，淺昏迷16例，中度昏迷12例，深昏迷5例；雙側瞳孔不等大3例，雙側瞳孔散大1例；雙側瞳孔縮小1例，合并消化道出血10例，以很快出現意識障礙為主要表現，50例均有不同程度的意識障礙及運動障礙；GCS評分3～5分6例，6～8分24例，9～12分20例。不同程度偏癱38例，四肢癱12例，高熱34例，血糖升高48例。發病至手術時間<6 h 42例，6～24 h 8例。

1.3影像學檢查所有患者入院均行頭部CT檢查發現，左側丘腦出血20例，右側30例。應用公式1/2AP× LAT×HT(AP、LAT、HT分別表達血腫前后位、側位、高度上的大小)估算丘腦出血量8～52 mL，平均37 mL，<10 mL 12例，10～30 mL 17例，>30 mL 21例。50例丘腦血腫均不同程度的破入腦室，局限于一側腦室13例，兩側腦室27例，破入整個腦室系統者10例。合并腦積水者41例，其中存在嚴重急性梗阻性腦積水者11例。

1.4治療方法主要依據患者頭顱CT檢查，結合患者意識狀態、年齡及自身平時身體狀況選擇不同手術方法。對丘腦出血量<10 mL，占位效應不明顯但合并腦積水者主要行單側或雙側腦室外引流；丘腦血腫10～30 mL，或丘腦血腫>30 mL，占位效應明顯，但病人平時身體狀況較差，或年齡>80歲者，采用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針穿刺引流丘腦血腫及腦室外引流術。此兩種手術方式均需配合引流管尿激酶灌洗。丘腦出血>30 mL，一般情況可，年齡<80歲者行開顱血腫清除及側腦室外引流術。所有患者均根據術后復查頭顱CT情況決定拔管后是否行腰大池引流術。

2結果

50例手術效果均較理想，特別是血腫清除腦積水及腦疝解除等方面效果明顯。見圖1、圖2。

50例中死亡7例(14%)，死亡原因有再出血、腦疝致腦干功能衰竭、肺部感染、DVT致肺栓塞等。未發現腦積水。隨訪1 a GOS評分2分3例(6%)，3分6例(12%)，4分21例(42%)，5分13例(26%)。

圖1a　　　　　　　　　圖1b圖1　a：丘腦出血破入雙側腦室，腦積水　b：側腦室外引流術后1 d，血腫及腦積水均改善

圖2a　　　　　　　　　圖2b圖2　a：丘腦出血破入腦室，腦疝形成　b：開顱血腫清除+去骨瓣減壓術+對側腦室外引流術后1 d血腫清除理想，中線基本居中，腦疝解除

3討論

高血壓腦出血是嚴重的腦血管疾病之一，而發生于丘腦的高血壓腦出血常破入腦室，病死率及致殘率極高[1]。由于出血部位功能非常重要，且位置深，手術處理較為困難。高血壓腦出血手術方式較多，至今尚未形成一種公認的最佳方式[2]。老年高血壓腦出血病人基礎疾病較多，身體條件較差，手術耐受性差，術后易出現各種并發癥，若治療不當容易出現死亡或殘疾。有文獻報道30 d病死率高達34%～50%，而存活者中40%都遺留嚴重殘疾[3]。而規范化外科治療高血壓腦出血術后恢復好，能顯著提高患者的生存質量，降低病死率[4]。因此，應根據病人具體情況選擇合理手術方式至關重要。腦出血按CT分型可很好地反映臨床特點及預后，對臨床有重要指導意義[5]。我們認為，對于老年高血壓丘腦出血破入腦室病人應根據具體情況選擇方便、快捷、微創、安全的個體化治療。具體手術方式可主要根據頭部CT表現具體選擇，總結如下：(1) 丘腦血腫<10 mL，合并腦積水者可行側腦室外引流術；(2) 丘腦出血>10～30 mL，或丘腦血腫>30 mL，但病人年齡>80歲，或平時身體狀況較差，行YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針穿刺引流丘腦血腫，同時行側腦室外引流術；(3) 丘腦血腫>30 mL，但病人年齡<80歲，或平時身體狀況尚可，行開顱血腫清除及側腦室外引流術，清除血腫時在顯微鏡下操作。具體手術過程及術后需注意幾個問題：(1)腦室鑄型者預后較差，需積極行單側或雙側腦室外引流術，術后應用尿激酶3萬U血腫腔內灌洗。(2)顯微鏡及顯微技術目前已廣泛應用及普及，開顱清除血腫應在顯微鏡下操作，可更有效止血及減少對腦組織副損傷。也有報道在內鏡輔助下進行血腫清除，效果良好[6]，但目前基層仍較少開展。關于手術入路，我們認為對于引起腦室鑄型者，我們主張經胼胝體入路，可有效清除腦室血腫，打通腦脊液循環通路，及早解除血腫對腦組織壓迫；對于位于丘腦后外側者，選用三角區入路；對于前內側型者選用經額入路，清除血腫后常規放置腦室外引流管，視顱壓情況決定是否去除骨瓣。(3)應在CT引導下行丘腦血腫微創穿刺引流術，同時應注意翼點、外側裂、中央溝及矢狀竇等頭皮投影，應避開上述重要部位的血管以免誤傷。抽吸血腫時不可暴力，用力均勻。不求一次抽盡血腫，剩余血塊不易抽出時可用尿激酶灌洗，或可待發病后1周血腫液化后再抽。(4)丘腦血腫引流管一般不超過1周拔除，腦室外引流管一般7～10 d拔除，腦室外引流管需固定高度一般距外耳孔垂直高度為15 cm左右。引流管常規經頭皮下另外戳孔引出。(5)盡可能在發病6 h內行手術治療，盡早解除血腫對腦組織壓迫，不勉強清除黏附腦組織血凝塊，以免增加出血機會。術中及術后應嚴格無菌操作，避免顱內感染。(6)無論何種手術方式，均需及時復動態查頭顱CT，結合頭顱CT情況考慮拔管后是否行腰大池引流術。(7)對病情較重，肺部基礎疾病且考慮昏迷及臥床時間較長時術中即行氣管切開。

總之，選用個體化的手術方式，利用顯微技術及微創觀念進行手術以及術后積極綜合治療，可有效降低老年病人病死率及致殘率，改善病人預后。

4參考文獻

[1]曹國彬，陸永建，何偉文，等.中老年高血壓丘腦出血患者個體化外科治療72例[J].中國老年學雜志，2009，29(5):590-591.

[2]陳維福，程遠，馬穎.高血壓性腦血外科治療術式淺析[J].中國臨床神經外科雜志，2003，8(3):217-218.

[3]Butcher K，Laidlaw J.Current intracerebral hemorrhage management[J].J Clin Neurosci，2003，10(2):158-167.

[4]趙紅軍.高血壓性腦出血規范化外科治療臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16(2):57-58.

[5]張永葆，祝善堯，徐勁.丘腦出血CT分型的臨床特點及預后分析[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12(12):14-16.

[6]牟朝暉，吳劍，楊明，等.神經內鏡輔助手術治療高血壓腦出血78例[J].中華神經醫學雜志，2007，6(5)：503-504.

(收稿2015-09-14修回2015-12-28)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0089-03