針刺眼外直肌治療外展神經麻痹的Meta分析

張芹欣　寧百樂　鄧敏貞　王南卜　黃　麗　方永奇

廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東　廣州　510405

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針刺眼外直肌治療外展神經麻痹的Meta分析

張芹欣寧百樂鄧敏貞王南卜黃麗方永奇*

廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405

【摘要】目的：用Meta分析的方法對國內已公開發表的有關針刺眼外直肌治療外展神經麻痹的臨床研究進行綜合定量分析，為臨床治療外展神經麻痹的選擇方案提供參考依據。方法：收集國內已公開發表的關于針刺外直肌治療外展神經麻痹的臨床隨機對照試驗共7項，按Meta分析的要求對檢索到的原始研究進行質量評估，采用RevMan 5.3對符合條件的研究進行Meta分析，評價針刺外直肌對外展神經麻痹的臨床療效。結果：符合納入標準文獻共7篇，總樣本量597例，與對照組相比，眼肌直刺治療外展神經麻痹的療效[RR=1.40，95%CI(1.29，1.53)]，療效指標復視角度[RR=-1.16，95%CI(-1.45，-0.87)]，療效指標眼球移動[RR=2.89，95%CI(2.47，3.31)]。結論：針刺眼外直肌治療外展神經麻痹具有一定的臨床療效，能明顯改善患者眼球移動障礙和復視等癥狀。

【關鍵詞】針刺；眼外直肌；外展神經麻痹；Meta分析

外展神經麻痹，屬臨床眼科常見疾病之一。由于支配眼外直肌的運動神經核、神經或外直肌本身器質性病變，導致眼外直肌運動受限，眼球向外運動障礙而出現的內斜視、復視、眩暈等癥狀，多單側發病，嚴重影響患者的生活質量和容貌。病因多與糖尿病、高血壓、炎癥、腦血管病、腫瘤、外傷和先天遺傳有關[1]。中醫稱為“風牽偏視”、“視歧兩物”等，多與肝腎經血虧虛及脾胃中氣不足有關[2]。

現代醫學常采用肌注維生素B1、B12、ATP；給予營養神經藥物及血管擴張劑；口服肌苷片，并依病情運用糖皮質激素、抗生素等療法，但存在副作用大、治療緩慢且療效差等問題。而針灸具有適應性廣、副作用小、治療效果迅速顯著等優勢。研究表明，針刺能提高神經系統興奮性，使肌肉收縮加強，針刺使損壞部位的神經肌肉功能恢復，針刺麻痹的肌肉而使之發生被動的收縮，改善肌肉的血液循環和營養，保留肌肉的正常代謝[3]。

迄今為止，有不少關于常規針刺或內科治療眼外展神經麻痹的臨床試驗，常規針刺治療該病多采用辨證循經取穴，雖有一定的療效，但療效普遍較差。相比較而言，眼肌直刺具有準確定位、操作簡便、取效快捷等優點，對此雖有不少關于針刺外直肌治療外展神經的臨床試驗，但尚缺乏相關的系統評價。鑒于此，本文評價針刺外直肌治療外展神經麻痹的有效性，以期為臨床提供更為有效的參考證據。

1資料與方法

1.1資料來源及檢索策略研究資料來源于國內已公開發表的針刺外直肌治療外展神經麻痹的隨機對照試驗。計算機檢索中國知網CNKI(1979-2015)，中文檢索詞為針刺、外直肌、外展神經麻痹、隨機對照實驗等。所有檢索截止時間為2015年8月30日。

1.2納入標準

1.2.1研究類型隨機對照試驗，無論是否使用盲法。

1.2.2研究對象患者性別、年齡、病例來源不限，有明確診斷標準，如以歷屆全國眼科疾病討論會制定的一系列標準或國外常用標準。治療前組間一般資料均衡性較好，具有可比性。

1.2.3干預措施實驗組采用針刺外直肌或針刺外直肌聯合內科常規治療，基礎藥物在同一研究中必須相同。針灸取穴、實施手法、留針時間、療程不限。對照組為內科常規治療或常規針刺治療。

1.2.4結局指標各文獻需提供治療后效果有效率統計結果。

1.3排除標準① 純描述性研究，無對照組。② 實驗研究、個案報道、經驗總結、理論探討、綜述、摘要等研究類型文獻。③ 重復發表的文獻。④ 眼肌直刺僅作為次要治療。

1.4質量評價納入文獻的質量評價由兩位評價者獨立按照Cochrane Reviewers Handbook 4.2.8[4]結合Jadad推薦使用的質量評價標準評價納入研究的方法學質量和提取有效數據。Jadad推薦使用的3項5分制評分即：①隨機：共2分，描述為雙盲得1分，有恰當的隨機分配方法得1分；②雙盲：共2分，描述為雙盲的1分，有恰當的雙盲實現方式得1分；③退出和失訪：共1分，說明試驗有無參加者退出情況得1分。0～2分為低質量文獻，3～5分為高質量文獻。由兩位評價者交叉核對納入實驗的質量評價結果，如有分歧討論解決，如仍存在意見不統一的問題，由第三位評價者協助判斷。

1.5數據提取及統計分析提取納入文獻的主要信息包括作者、發表年代、研究對象、隨機方法、盲法、治療組和對照組的男女比例、療程、干預措施、療效評定標準等，采用雙人核查錄入的方式。采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。在分析關聯性結果之前，各研究間進行異質性檢驗，若P<0.1,則異質性存在，首先分析產生異質性的原因，并運用亞組分析等方式進行處理，若仍然無法消除異質性，則采用隨機效應模型進行合并分析；若P>0.1，則同質性存在，采用固定效應模型。分類變量采用相對危險度(RR)表示，并計算95%CI。連續變量采用均數差(SMD)和95%CI為效應分析統計量。P<0.05認為差異有統計學意義。如研究間存在明顯的臨床異質性，只對其進行描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結果的穩定性。

2結果

2.1納入文獻一般情況及質量評價初檢出相關文獻158篇，閱讀文題及摘要后，排除92篇，剩余66篇文獻，進一步閱讀全文，排除重復發表文獻6篇，數據不詳文獻14篇，個案報道7篇，針刺僅作為次要治療的文獻8篇，純描述性研究無對照組文獻24篇，最終納入7個研究[5-11]。納入文獻質量普遍不高，其中3項研究使用隨機數字表法，其余研究僅提及隨機字樣，無具體隨機方法；2項研究[6-7]使用單盲，其他均未提及是否使用盲法?；厩闆r如下：

表1　納入研究的基本特征

注：“/”為未提及；T：治療組，C：對照組。

2.2Meta分析

2.2.1療效比較的Mate分析7個研究[5-11]描述了有效率，以總有效率為判斷指標，對不同亞組作Meta分析，結果見圖1。在進行Meta分析之前對其進行異質性檢測，結果顯示P=0.13，不存在異質性，故使用固定效應模型。與對照組比較，眼肌直刺治療外展神經麻痹的療效[RR=1.40,95%CI(1.29,1. 53)]。眼肌直刺與內科常規比較，納入5個研究[5-6，8，10-11]，結果顯示四組[5，8，10-11]有效率差異有統計學意義[RR=1.47,95%CI(1.31,1.65)]。眼肌直刺與常規針刺比較，納入3個探究[7-9]，結果顯示三組有效率差異有統計學意義[RR=1.30,95%CI(1.15,1.48)]。Meta結果顯示：實驗組優于對照組。

2.2.2療效指標復視度的Meta分析7個研究中有4項[6-8，11]報道了復視角度的計量數據比較。進行Meta分析之前進行異質性檢測，結果其對應的P值為0.65，不存在異質性，故運用固定效應模型。與對照組比較，眼肌直刺治療外展神經麻痹有統計學意義[RR=-1.16,95%CI(-1.45,-0.87)]。結果顯示對照組優于實驗組，故針刺外直肌對糾正眼復視度有效。見圖2。

2.2.3療效指標眼球移動度的Meta分析7個研究中有4項[6-8，11]報道了眼球移動度的計量數據比較。進行Meta分析之前進行異質性檢測，結果其對應的P值分別為0.95，不存在異質性，故運用固定效應模型。與對照組比較，眼肌直刺治療外展神經麻痹有統計學意義 [RR=2.89,95%CI(2.47,3.31)]。眼肌直刺效果優于對照組。見圖3。2.2.4不良反應發生率比較的Meta分析納入文獻中均未提及是否出現不良反應；僅4篇提及可能出現的不良反應，如復視、眩暈、惡心嘔吐、步履不穩，或由于操作不當易出現皮下或眶內出血，因此針刺時不要過分捻轉與提插，起針時注意按壓針孔1～2min，以避免或減少出血的發生，即使出現皮下或眶內出血，通過壓迫止血都能在20d內吸收。

3討論

本系統評價共納入7個隨機對照試驗[5-11]，包括597例患者。部分試驗方法學質量不高，3個試驗[5,9-10]僅提及隨機字樣，1個試驗[11]提及簡單隨機法，但未做具體描述， 隨機方法可能不充分； 7個試驗[5-11]均未描述是否實施分配隱藏，因此可能造成選擇性偏倚。同時1個試驗[8]為多中心RCT，2個試驗[6-7]采用盲法。

本研究對有效率進行不同亞組分析，結果顯示在針刺外直肌與內科常規治療對外展神經麻痹有效率的研究中，眼外直肌直刺優于內科常規治療；在針刺外直肌與常規針刺治療對外展神經麻痹有效率的研究中，針刺外直肌優于常規針刺。對于療效指標眼復視度和眼球移動度的分析均顯示，實驗組效果優于對照組。

因為Meta分析常帶有決策性分析的性質，因此Meta分析的質量很重要[12]。其質量的好壞直接關系到證據的可靠性[13]。在療效評價的指標上，分析結果雖然顯示針刺外直肌能夠提高治療外展神經麻痹的有效率，但也存在一些問題。就方法學質量而言，部分試驗方法學質量不高，同時對于針灸這種操作性強的干預措施，實施者和受試者的盲法運用不符合臨床實際。所以在隨機分配結局測量過程中運用盲法就顯得尤為重要[14]。就發表質量而言，如何將研究方法、過程和結果發表出來則是影響其質量的主要內容[15],對于癥狀改善等一些相對主觀指標，未建立統一的療效評價標準。在以后的研究中或許可以嘗試建立量表進行評價，將主觀標準客觀化。同時，在今后的研究中，應注重對從事系統評價的研究人員進行方法學培訓，盡量避免研究過程中可能出現的偏倚。文獻檢索時，應對不同資源進行反復檢索，避免漏檢[16]。

綜上所述，針刺眼外直肌治療外展神經麻痹具有一定的臨床療效，能顯著改善患者眼球移動障礙和復視等癥狀，但尚需要更多高質量的隨機對照試驗進一步證實。建議在今后的研究中需進行設計合理、執行嚴格、多中心大樣本且隨訪時間足夠的隨機對照試驗[17]，以評價眼外直肌直刺在外展神經麻痹中的臨床療效。

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Meta-analysis on Random-control Experment of Eye-acupuncture on extrarectus Muscles for the

Treatment of Abducens Pralysis

QIN Xinzhang1BAILE NingMIN ZhendengNAN BuwangLI HuangYONG Qifang*

The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，Guangdong，China

Abstract:Objective Studies that have been published in China on the curative effect of Eye-acupuncture on extrarectus muscles for the treatment of abducens pralysis were searched and analyzed by Meta-analysis,in order to provide some evidences in treating abducens pralysis. Method All the studies that have been searched and strictly evaluated through Mate-analysis by the software RevMan5.3,to evaluate the curative effect of Eye-acupuncture on extrarectus muscles for the treatment of abducens pralysis. Result Totally 7 studies including 597 cases were analyzed. Compared with the control group, the effective rate of the treatment group was [RR=1.40,95%CI(1.29,1.53)],the eye-diplopia degree of the treatment group was[RR=-1.16,95%CI(-1.45,-0.87)],the eye-movement degree of the treatment group was[RR=2.89,95%CI(2.47,3.31)]. Conclusion eye-acupuncture on extrarectus muscles has the effect to improve the treatment of abducens pralysis and improve symptoms of dipiopia and eye -movement disorder.

Key words:acupuncture；extrarectus muscles；abducens pralysis；Meta-analysis

(收稿日期：2015.12.31)

【中圖分類號】R246.82

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)06-0051-04

作者簡介：張芹欣(1993-)，女，碩士研究生，專業方向：中醫藥治療腦病作用及其機理研究。E-mail：1505521955@qq.com通信作者：方永奇，E-mail：fangyq2@163.com。