痰熱清注射液聯合低劑量激素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期50例臨床觀察

連樂燊　蔣紫云　林　慶　陳錦容

1.東莞市中醫院內五科,廣東　東莞　5230002;2.東莞康華醫院中醫科,廣東　東莞　523000

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臨床研究

痰熱清注射液聯合低劑量激素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期50例臨床觀察

連樂燊1蔣紫云2林慶2陳錦容2

1.東莞市中醫院內五科,廣東東莞5230002;2.東莞康華醫院中醫科,廣東東莞523000

【摘要】目的：觀察痰熱清注射液合用低劑量糖皮質激素(以下簡稱激素)對慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的療效及安全性，并研究清熱化痰法治療AECOPD的立法依據。方法：選取100例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，隨機分為治療組和對照組各50例。除基礎治療外，治療組采用痰熱清注射液合用低劑量激素，對照組采用常規劑量激素。療程共7天。觀察治療前后的證候積分、CAT問卷評分、不良反應發生率。治療組進行亞組分析，根據證型診斷標準分為痰熱郁肺亞組、非痰熱郁肺亞組，觀察兩個亞組治療前后的證候積分、CAT問卷評分。結果：兩組均能改善AECOPD的證候積分(P<0.05)、CAT問卷評分(P<0.05)。兩組治療后證候積分比較無統計學差異(P>0.05)，但治療組治療后CAT問卷評分優于對照組(P<0.01)；治療組在主要不良反應發生率指標優于對照組(P<0.05)。亞組分析中，兩個亞組治療后均能改善證候積分(P<0.05)、CAT問卷評分(P<0.05)，但痰熱郁肺亞組治療后證候積分、CAT問卷評分優于非痰熱郁肺亞組(P<0.05)。結論：痰熱清注射液合用低劑量激素方案相對常規劑量激素方案療效相當，但更能改善AECOPD的生活質量，更具有安全性。亞組分析提示痰熱清合用低劑量激素方案對兩個亞組均有效，以痰熱郁肺亞組更優。

【關鍵詞】清熱化痰法；糖皮質激素；COPD；生活質量

中國慢阻肺指南2013年修訂版[1]指出，AECOPD患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注激素，但激素劑量要權衡療效及安全性。因此，能采用低劑量激素同時又保證療效是理想的治療手段。

另一方面，清熱化痰法的藥物及糖皮質激素都能減輕AECOPD患者氣道炎癥[2-3]。清熱化痰法的藥物能否部分或者完全替代激素，減少AECOPD患者的激素用量，即采用清熱化痰法的藥物合用低劑量激素是否與常規劑量激素效果相當同時又更具安全性，值得進行研究。本文觀察清熱化痰法的常用藥物——痰熱清注射液合用低劑量激素對AECOPD患者的療效及安全性。

AECOPD多為兼夾證，少有單純證型[4]，大量證型研究AECOPD以痰熱郁肺證型最常見[4-9]，而且其他非痰熱郁肺證型亦多有夾雜痰熱病機[4]，因此清熱化痰法是AECOPD的普遍的治療手段，本課題也通過治療組的亞組分析研究了清熱化痰法治療AECOPD的立法依據。

1資料與方法

1.1一般資料所有患者來源于2014年4月1日至2015年10月31日期間在東莞康華醫院及東莞市中醫院就診的100例患者，隨機分為對照組及治療組，各50例。

兩組在性別、年齡、病程、病情分級、證型分布等方面無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1～3。

表1　兩組性別、病情分級比較

表2　兩組年齡、病程比較　±s)

表3　兩組證型分布比較

1.2納入標準根據中國COPD診治指南2013年修訂版[1]的診斷標準：根據病史、危險因素、體征及肺功能檢查確定診斷，使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%確定為持續氣流受限。COPD急性加重期是指患者出現超越日常狀況的持續惡化，并需改變基礎COPD的常規用藥者。根據指南病情分級標準分為A、B、C、D四組。

1.3排除標準合并嚴重心力衰竭、肝腎功能不全等基礎疾病；需要有創或者無創機械通氣患者；合并HIV、骨髓移植等嚴重免疫抑制狀態者；合并肺結核、腫瘤、糖尿病患者。

1.4分型標準參照《中醫內科學》[10]，辨為痰熱郁肺、痰濁阻肺、陽虛水泛、肺腎氣虛4個主證證型。因除痰熱郁肺證型外，其他各主證證型計數較少，合并為非痰熱郁肺亞組，故分為痰熱郁肺亞組，非痰熱郁肺亞組。

1.5治療方法兩組的基礎治療：按照中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[1]常規處理：使用支氣管舒張劑、抗生素、化痰藥。抗生素依照COPD指南的原則根據病人情況選用。

支氣管舒張劑：NS 2ml + 復方異丙托溴銨溶液(英國勃林格翰公司生產，批準文號：p0120544)；NS2.5ml+布地奈德溶液(澳大利亞阿斯利康公司生產，批準文號：p0090903)2ml 氧驅霧化，3次/d。NS 20ml + 氨溴索注射液(英國勃林格翰公司生產，批準文號：p0030360)30mg 靜推，2次/d。抗生素根據病人基礎疾病、既往抗生素使用情況、肺結構情況、藥敏結果、過敏史選用β內酰胺類、呼吸喹諾酮類抗生素。

在此基礎上兩組分別再采取不同的治療方法，如下：

對照組：第1～3天靜脈使用甲強龍(美國輝瑞制藥生產，批準文號：H33200110)40mg/d；第4～5天改靜脈使用甲強龍20mg/d；第6～7天改口服強的松(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，國藥準字H33021207)10mg /d。共治療7d。

治療組：在對照組的常規治療基礎上，激素用量減半。

第1～3d靜脈使用甲強龍20mg/d；第4～5天改靜脈使用甲強龍10mg/d；第6～7天改口服強的松 5mg /d。共治療7d。并使用0.9%生理鹽水250ml+痰熱清注射液(上海凱寶藥業股份有限公司生產，國藥準字Z20030054)10ml×2支/d，靜脈滴注，共7d。

1.6觀察指標

1.6.1證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]關于《中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導原則》一章的證候積分評判標準，量化AECOPD的癥狀體征并積分。癥體征按照線性量法，按4分制，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，極重度記4分。

1.6.2CAT問卷評分參照中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[1]，由患者閱讀問卷或代為宣讀，患者本人填寫問卷。該問卷詢問患者是否開心，是否咳嗽，是否咯痰，是否憋氣，是否胸悶，是否活動受限，是否能外出，是否睡眠好，是否自覺精力旺盛8個問題，從“無”到“極嚴重”分為5分，總分>30分提示病情非常嚴重，20<總分≤30提示嚴重，10<總分≤20提示中等，總分≤10提示輕微。

1.6.3主要不良反應發生率水腫：新發水腫或者原有水腫加重；感染：新發其他病原體感染或者新發其他部位感染；消化道出血： 嘔血、黑便或者大便潛血陽性；精神亢奮；失眠：出現睡眠質量下降；胃腸道反應：腹痛、腹脹、惡心嘔吐。

1.7統計學方法采用 SPSS 17. 0進行統計分析。計量資料使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1證候積分比較兩組治療后證候積分與治療前比較均有統計學差異(P<0.05)，兩組治療前、后證候積分組間比較無統計學差異(P>0.05)。詳見表4。

表4　兩組證候積分比較　(分，±s)

注：與同組治療前比較，※P<0.05。

兩個亞組治療后證候積分與治療前比較均有統計學差異(P<0.05)，痰熱郁肺亞組治療后證候積分與非痰熱郁肺亞組治療后比較有統計學差異(P<0.05)。詳見表5。

表5　治療組兩亞組證候積分比較　(分，±s)

注：與同組治療前比較，※P<0.05；與對照組治療后比較，○P<0.05。

2.2CAT問卷評分比較兩組治療后CAT問卷評分與治療前比較均有統計學差異(P<0.05)，治療組治療后CAT問卷評分與對照組治療后比較有統計學差異(P<0.01)。詳見表6。

表6　兩組CAT問卷評分比較　(分，

注：與同組治療前比較，※P<0.05；與對照組治療后比較，○P<0.01。

兩個亞組治療后CAT問卷評分與治療前比較均有統計學差異(P<0.05)，痰熱郁肺亞組治療后CAT問卷評分與非痰熱郁肺亞組治療后比較有統計學差異(P<0.05)。詳見表7。

表7　治療組兩亞組CAT問卷評分比較　(分，±s)

注：與同組治療前比較，※P<0.05；與對照組治療后比較，○P<0.05。

2.3主要不良反應發生率經卡方檢驗，兩組在水腫、精神亢奮、失眠、胃腸道反應發生率、總不良反應發生率上比較有統計學差異(P<0.05)。

表8　兩組不良反應發生率比較　[例(%)]

注：與對照組比較，※P<0.05。

3討論

3.1痰熱清注射液合用低劑量激素方案機理初探本課題采用的中醫證候積分依據國家權威指導原則——《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]為標準，量化標準可靠規范，能良好體現AECOPD的臨床表現。CAT問卷是新的COPD評估測試方法，涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響各方面問題，能充分反應COPD患者的生活質量[12]。從證候積分、CAT評分來看，本課題兩組療效相當，治療組生活質量更佳，不良反應更少。分析其機理，考慮為清熱化痰法[2]、激素[3]均通過減輕AECDOP患者炎癥反應來改善臨床表現，因此使用了痰熱清后可以適當減少全身激素的用量，從而減少不良反應，提高患者生活質量。

3.2清熱化痰法治療AECOPD的立法依據大量證型研究[4-9]顯示AECOPD證型以痰熱郁肺最為常見，多數報道痰熱郁肺證型的分布頻率達60%以上，其中孫子凱[4]的研究中，以痰熱郁肺為主或者痰熱兼夾其他病機的證型出現頻率高達96%。說明痰熱郁肺是AECOPD的最常出現的病機。

AECOPD病機復雜，因此出現的證型繁多，據王至婉等[9]的研究：1046例AECOPD患者中出現了多達28個證候。AECOPD兼夾證多，王明航的研究[6]中，發現AECOPD合并呼吸衰竭患者單一病性僅為31.6%，三種病性以上組合達30%。而孫子凱的研究[4]中，AECOPD的證型幾乎全部是三種病性以上組合的證型，這些組合也幾乎全部兼夾痰熱病機,這說明除了痰熱郁肺主證的證型外，其他證型也多兼夾痰熱病機。這就是本課題治療組中，清熱化痰法的代表藥物——痰熱清注射液對兩個亞組均有效果的原因，只是痰熱郁肺亞組效果更好而已。這提示我們治療AECOPD使用清熱化痰法有其立法依據，應使用清熱化痰為主的治法，或者其他治法為主兼清熱化痰法，而具體治法應依據臨床表現辨證分析而決定。

參考文獻

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(收稿日期：2016.01.05)

【中圖分類號】R563

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)06-0086-03

基金項目：2014年東莞市科技局立項課題。