社區(qū)居民就醫(yī)流向分析及政策建議

喻夢(mèng)珠+王光榮

摘 要 目的：了解閘北區(qū)社區(qū)居民就醫(yī)流向，提出政策建議。方法：采用文獻(xiàn)檢索、綜述、利用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表年鑒對(duì)閘北區(qū)19家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)提供情況進(jìn)行描述性分析。結(jié)果：2008—2014年閘北區(qū)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診總次數(shù)平均增長(zhǎng)率在三級(jí)醫(yī)院為13.46%，二級(jí)醫(yī)院為5.15%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為7.04%。2012年上轉(zhuǎn)患者比例為94.16%，下轉(zhuǎn)為5.84%。調(diào)整流向后發(fā)現(xiàn)，門、急診費(fèi)用中有16.35%是由于就醫(yī)流向不合理導(dǎo)致的。結(jié)論：閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生服務(wù)量已在醫(yī)療總服務(wù)量中占有一定份額，但離“70%～80%的疾病在社區(qū)解決的”WHO標(biāo)準(zhǔn)仍有一段距離。整體就醫(yī)流向呈現(xiàn)倒置的不合理現(xiàn)狀。醫(yī)保對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入不足，雙向轉(zhuǎn)診不通暢是造成就醫(yī)流向倒置的主要影響因素。

關(guān)鍵字 就醫(yī)流向 衛(wèi)生服務(wù)提供 影響因素

中圖分類號(hào)：R197.322 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）06-0017-04

Analysis of the flow direction of the medical service of the community residents and

policy recommendations

YU Mengzhu， WANG Guangrong

（1.Pengpuxinchun Community Health Service Centre of Zhabei District， Shanghai 200435， China；

2.Bureau of Human Resources and Social Security of Zhabei District， Shanghai 200070， China）

ABSTRACT Objective： To understand the flow direction of the community residents seeking medical service in the Zhabei District to put forward the policy recommendations. Methods： The information of health services provided by 19 public medical institutions in Zhabei District was descriptively analyzed by using literature search， review and health statistics yearbooks. Results： The average annual growth rates of the total number of the outpatient and emergency departments in the tertiary hospitals， secondary hospitals and community health service centers were 13.46%， 5.15% and 7.04% from 2008 to 2014 in Zhabei District， respectively. The proportion of the patients transferred to up level hospitals was 94.16% in 2012， and that transferred to low level hospitals was 5.84%. After the adjustment of the flow direction， 16.35% of the medical expenses were caused by the unreasonable flow of medical service. Conclusion： The medical service volume of the community health service centers has a certain share in the total amount of the medical services in Zhabei District， but there is still a distance from the WHO standard for “70%～80% of disease being treated in the community”. The overall flow of the medical service presents an unreasonable situation of inversion. The investment of the medical health insurance for the community health service centers is insufficient， and the two-way referrals obstructed are the main influence factors which cause the invert flow of the medical service.

KEY WORDS flow direction of medical service； health service provision； influence factor

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象是閘北區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括4家三級(jí)醫(yī)院（上海市第十人民醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、上海市皮膚病醫(yī)院）、6家二級(jí)醫(yī)院（民政第三精神病院、閘北區(qū)中心醫(yī)院、閘北區(qū)北站醫(yī)院、閘北區(qū)市北醫(yī)院、閘北區(qū)精神衛(wèi)生中心、閘北區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）和9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（天目西路、北站、寶山路、芷江西路、共和新路、大寧路、彭浦新村、臨汾、彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的主要醫(yī)療業(yè)務(wù)提供情況。

1.2 研究方法及內(nèi)容

閘北區(qū)19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診總次數(shù)數(shù)據(jù)來(lái)源于2008—2014年閘北區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診工作情況來(lái)源于區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)常規(guī)工作報(bào)表。區(qū)域醫(yī)保額度分配情況以及平均每一門、急診患者醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)來(lái)源于區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心常規(guī)工作報(bào)表。收集上述內(nèi)容的相關(guān)資料并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 閘北區(qū)2008—2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診總次數(shù)

2008—2014年區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診總次數(shù)年平均增長(zhǎng)率三級(jí)醫(yī)院為13.46%，二級(jí)醫(yī)院為5.15%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為7.04%。2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門、急診總次數(shù)出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)現(xiàn)象（表1）。

2008—2014年三級(jí)醫(yī)院的門、急診總次數(shù)構(gòu)成比逐年上升，二級(jí)醫(yī)院門、急診總次數(shù)構(gòu)成比與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門、急診總次數(shù)構(gòu)成比呈逐年下降趨勢(shì)（表2）。

以上分析結(jié)果說(shuō)明，閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門、急診總次數(shù)構(gòu)成比高于二級(jí)醫(yī)院，低于三級(jí)醫(yī)院，衛(wèi)生服務(wù)提供能力已具備一定水平，整體發(fā)展得到了普遍認(rèn)可，這為閘北區(qū)開(kāi)展社區(qū)首診制奠定了較好的群眾基礎(chǔ)。

2012年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門、急診總次數(shù)為7 331.92萬(wàn)人次，構(gòu)成比34.72%；2013年為7 870.02萬(wàn)人次，構(gòu)成比35.10%，增長(zhǎng)率7.34%；2014年為8 263.63萬(wàn)人次，構(gòu)成比34.70%，增長(zhǎng)率為5.00%。而同期閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門、急診總次數(shù)平均構(gòu)成比為32.41%，平均增長(zhǎng)率為4.12%，均低于上海市平均水平。

閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門、急診總次數(shù)構(gòu)成比及增長(zhǎng)速度雖然高于二級(jí)醫(yī)院，但是不及三級(jí)醫(yī)院，就醫(yī)流向明顯向三級(jí)醫(yī)院上浮。

2.2 區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每一門、急診患者醫(yī)療費(fèi)用情況

2.2.1 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每一門、急診患者醫(yī)療費(fèi)用情況

從平均患者醫(yī)療費(fèi)用水平看，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每一門、急診患者醫(yī)療費(fèi)用水平差異較大，機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，其平均每一門、急診患者醫(yī)療費(fèi)用水平越高。閘北區(qū)平均每一門、急診患者醫(yī)療費(fèi)用情況如下：2012年三級(jí)醫(yī)院204.62元，二級(jí)醫(yī)院200.63元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心120.12元；2013年三級(jí)醫(yī)院208.93元，二級(jí)醫(yī)院208.45元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心130.52元。二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均每一門、急診患者醫(yī)療費(fèi)用水平之比，2012年為1.70倍（三級(jí)與社區(qū)比較）、1.67倍（二級(jí)與社區(qū)比較），2013年為1.60倍（三級(jí)與社區(qū)比較）與1.60倍（二級(jí)與社區(qū)比較）。

2.2.2 調(diào)整就醫(yī)流向?qū)﹂T、急診費(fèi)用的影響

二十一世紀(jì)，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為“80%以上的健康問(wèn)題可以在基層得到解決”。許多慢性、非傳染性疾病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以得到與上級(jí)醫(yī)院同樣效果的醫(yī)療服務(wù)。卞鷹[1]等的研究結(jié)果顯示，在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下，城市三級(jí)醫(yī)院中有26.47%的患者可以分流到區(qū)級(jí)醫(yī)院，38.34%可以分流到街道醫(yī)院。

基于上述研究結(jié)果，根據(jù)2012年閘北區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門、急診費(fèi)用，乘以相應(yīng)調(diào)整后的患者分流比例，得到對(duì)應(yīng)的總門、急診費(fèi)用為738 413 299.27元，比實(shí)際減少了144 318 403.83元。減少的門診費(fèi)用相當(dāng)于未調(diào)整前門診費(fèi)用的16.35%，也就是說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用中有16.35%是由于就醫(yī)流向不合理帶來(lái)的不必要費(fèi)用增長(zhǎng)（表3）。

由于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均每一門、急診患者的醫(yī)療費(fèi)用水平明顯高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，患者就診向大醫(yī)院集中必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，就診流向不合理是造成當(dāng)前看病難、看病貴問(wèn)題的重要原因之一。

2.3 區(qū)域醫(yī)保與就醫(yī)流向變動(dòng)情況

對(duì)閘北區(qū)醫(yī)保投入情況進(jìn)行分析，2008-2014年區(qū)域醫(yī)保總額逐漸增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保額度也逐年增加，但增長(zhǎng)率低于區(qū)域醫(yī)保總額的增長(zhǎng)率，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保額占比逐年降低，從2008年的 22.6%減少到2012年的17.48%。說(shuō)明目前有更多的醫(yī)保基金向二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)的傾向，而導(dǎo)致對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保基金投入比重逐漸降低。

分析可見(jiàn)，2011和2012年門、急診就診人次數(shù)逐年下降。從2009年起門、急診總次數(shù)增長(zhǎng)率逐年降低，2012年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，為-1.07%，年平均增長(zhǎng)率為7.04%。而同期區(qū)域三級(jí)醫(yī)院門、急診就診人次依然保持每年13.46%的增長(zhǎng)，二級(jí)醫(yī)院平均增長(zhǎng)率為5.15%。說(shuō)明門、急診就診人員有進(jìn)一步向三級(jí)醫(yī)院流動(dòng)的趨勢(shì)，這和區(qū)域醫(yī)保額的變化情況分析結(jié)果相一致（表4）。

2.4 區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診工作情況

2012年區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診工作情況顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)向二、三級(jí)醫(yī)院的人數(shù)為6 525，從二、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)的人數(shù)為405人，轉(zhuǎn)診方向絕大多數(shù)是上轉(zhuǎn)，占了94.16%以上；轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人數(shù)比例很低，只有5.84%，這種轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的現(xiàn)象也與其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[2]。

3 討論

3.1 區(qū)域就醫(yī)流向呈“虹吸現(xiàn)象”

區(qū)域就醫(yī)流向呈不合理倒置現(xiàn)象，衛(wèi)生資源的利用明顯上浮，這種由患者通過(guò)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，類似于市場(chǎng)配置衛(wèi)生資源，直接影響著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展[3]。其結(jié)果是：居民就診流向不合理，一方面，推動(dòng)了大醫(yī)院輪番擴(kuò)張，以適應(yīng)不斷增加的患者就醫(yī)需求，非但無(wú)法解決所謂的“看病難”問(wèn)題，反而加劇了“看病貴”問(wèn)題。在服務(wù)提供上形成了與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的不公平競(jìng)爭(zhēng)，資源和患者的流向慣性對(duì)社區(qū)首診體系的建設(shè)形成了較大阻力，這是社區(qū)首診目前面臨的最大挑戰(zhàn)[4]。

這種“虹吸現(xiàn)象”使得社區(qū)醫(yī)療在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，始終不能建立必要的品牌，在強(qiáng)者恒強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，大醫(yī)院的品牌效益不斷得到完善和擴(kuò)張；而社區(qū)醫(yī)療在患者眼中淪落為醫(yī)療市場(chǎng)配角，這也能解釋近年來(lái)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供量增長(zhǎng)速度一直高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的原因。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)保投入逐年遞增，投入幅度有上升空間

目前醫(yī)保費(fèi)用越來(lái)越成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行補(bǔ)償?shù)闹饕Y金來(lái)源，占70%～80%。醫(yī)保在一定程度上對(duì)患者就醫(yī)流向進(jìn)行了合理引導(dǎo)[5]。閘北區(qū)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保投入縱向呈上升趨勢(shì)，但橫向比較的投入量不及區(qū)域醫(yī)院，導(dǎo)致了其門診量增長(zhǎng)率始終低于三級(jí)醫(yī)院。建議進(jìn)一步提高對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保額度，增強(qiáng)其服務(wù)能力，加大醫(yī)保支付比例向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾斜的政策，進(jìn)一步拉大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例差距。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診“轉(zhuǎn)上無(wú)序轉(zhuǎn)下難”現(xiàn)象有待改善

“雙向轉(zhuǎn)診”能加快病床周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療資源利用率，加快社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展[6]。本研究發(fā)現(xiàn)閘北區(qū)雙向轉(zhuǎn)診存在“轉(zhuǎn)上無(wú)序轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象，主要與雙向轉(zhuǎn)診制度不健全、患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平認(rèn)可度低、定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使等因素有關(guān)，這與目前國(guó)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診研究中存在的現(xiàn)狀基本吻合[7]。如今的雙向轉(zhuǎn)診制度存在一定缺陷，其運(yùn)行缺乏有效的管理機(jī)制，未形成對(duì)整個(gè)轉(zhuǎn)診過(guò)程的有效監(jiān)管，轉(zhuǎn)診流程繁瑣，與自行就醫(yī)區(qū)別不大。馬長(zhǎng)富[8]認(rèn)為患者在既缺乏轉(zhuǎn)診制度約束，又缺乏必要信息和醫(yī)保合理引導(dǎo)的情況下，優(yōu)先考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的可能性不大。

建議盡快制定統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)督機(jī)制。加大社區(qū)基本醫(yī)療投入，包括增加社區(qū)病床、家庭病床數(shù)量，盡早出臺(tái)社區(qū)藥物目錄，保證常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本用藥需求[9]。同時(shí)可嘗試建立一批康復(fù)性醫(yī)院，讓已渡過(guò)危重疾病期的患者有妥當(dāng)?shù)陌仓萌ハ颉！渡虾Ｊ行l(wèi)生改革與發(fā)展“十二五”規(guī)劃》[10]中提出：“十二五”期間實(shí)施老年護(hù)理體系建設(shè)工程，通過(guò)存量盤整和適度發(fā)展增量相結(jié)合，逐步增加老年護(hù)理床位。到2015年達(dá)到2.6萬(wàn)張左右，逐步形成由機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理組成的老年護(hù)理服務(wù)體系。

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