外傷性腦梗死法醫臨床學分析

目的 對外傷性腦梗死法醫臨床學進行鑒定的要點探討。 方法 選用曾經接受治療的25例外傷性腦梗死案例進行分析，分析內容包括患者的梗死部位、臨床表現等。 結果 對于患者來說，腦梗死容易發生在大腦的基底節—內囊區或者是額、頂葉皮層區等部位，而且在被鑒定人中大多數是兒童和老年人。 結論：在法醫臨床學鑒定中，外傷性腦梗死的一次檢出率比較低，腦梗死的發生部位對于外傷性腦梗死的臨床結果會帶來很大的影響，在大腦的基底節—內囊區、大腦動脈供血支配區和大腦的各皮層部位，都容易發生外傷性腦梗死。需要引起臨床的足夠重視。

外傷性腦梗死（post-traumatic cerebral infarction，PTCI）是一種嚴重的顱腦損傷并發癥，當患者的頭部或者是頸部受到外傷后造成的腦血管堵塞或者是閉塞，進而引起的腦組織缺血性壞死，患者獲得外傷性腦梗死后，常常會使自己病情變得嚴重，與此同時，死亡率和致殘率也會升高，Tian等人報道重度顱腦損傷病人合并PTCI的死亡率高達40.54%。隨著影響技術的快速發展，尤其是CT和MRI的廣泛應用。PTCI逐漸引起人們的廣泛關注。在我國新頒布的《人體損傷程度鑒定標準》中，PTCI被單獨列了出來。單純只患PTCI的患者在鑒定標準中屬于輕傷一級，若是患者患有PTCI伴隨神經系統癥狀和體征的可以達到重傷二級。因此PTCI必須引起我們的足夠重視，尤其是對于法醫臨床鑒定人，更需要對標準的條文內容進行嚴格的掌握和理解。[2]在舊的《人體輕傷鑒定標準（試行）》及《人體重傷鑒定標準》中，PTCI并未被提及，筆者試圖通過對本院的司法鑒定中心及在本院接受治療的20例PTCI案例進行分析總結，旨在通過對PTCI進行診斷和鑒別，來更好地對其診斷、條款進行更好地分析，以供同行進行參考。

一、資料與方法

（一）一般資料

在所有的調查對象中，男性患者有17例，女性患者有8例，年齡都分布在4～65歲，平均年齡為46歲；其中年齡小于12歲的兒童和大于60歲的老年人一共有18例，占到72%。在所有的腦梗死患者中，致傷方式為交通傷的有17例，摔跤傷的有4例，鈍性外力致傷的有4例。

（二）臨床表現

在本次所有的調查對象中，首次就診時的表現中：有5例是意識發生模糊，有2例是處于淺昏迷狀態中，GCS進行評分為9～11分，而意識尚清楚的患者為18例。其他顱腦損傷患者有17例：8例是由于腦挫裂傷，有4例是由于硬腦膜下有少量血腫，5例是由于蛛網膜的下腔有少量出血；8例是由于伴軀體、四肢骨折；有4例是由于24～48h內神經系統癥狀、體征加重，有2例表現為1周后癥狀、體征的反復。

（三）研究方法

對選取的230例患者均進行CT掃描檢查，使患者處于仰臥位位置，對腦部進行CT掃描檢查可以利用美國“小寶石”螺旋CT機，該螺旋機型號為美國GE全新一代Option CT 660型64排128層“小寶石”螺旋機。掃描結束以后根據得到的掃描結果，對患者的外傷性腦梗死的一次檢出率以及疾病的發生部位進行分析。[3]

二、結果

對所有的傷者進行CT顱腦掃描檢查，首次檢查出腦梗死病癥的有4例；因為神經系統癥狀發生變化而帶來疾病的有21例，通過利用CT或者是MRI進行復查發現了腦梗死病灶，其中有8例是在受傷后的2d內發現的腦梗死，有10例是在3～5天后發現的，有2例是在1周后發現的。

腦梗死發生的部位：有4例是在頂葉皮層發生，有4例是在額葉皮層發生，有11例是在基底節—內囊區發生，有6例是在顳葉皮層發生。

以上涉及到的所有25例都被確認為外傷性腦梗死。

三、討論

（一）PTCI的形成機制

PTCI的形成機制比較復雜，由多種原因造成，在目前的學術研究領域中人們認為可能由以下幾個原因造成。（1）腦血管發生痙攣或者腦血管受到損傷。人體的顱腦在受到損傷后該機體是處于一種應激的狀態，人體內的兒茶酚胺因受到刺激而分泌增加，在此情況下，兒茶酚胺的分泌會進一步引起腦血管的異常收縮而變得狹窄。另外，人體的顱腦損傷后顱內血腫的形成會進一步導致腦內的血管受到牽連、受壓，結果會導致顱內的血管的內膜受到損傷或者是血管變得狹窄、閉塞。（2）人體頸部受到外傷。當人體的頸部受到外傷以后會使人體的血管內膜受到損壞，在人體的血管壁附近會形成血栓或者形成的血栓脫落后進一步會堵塞血管，若是血管受到嚴重損傷會帶來頸動脈的閉塞，最終造成腦梗死的面積進一步擴大。（3）蛛網膜若是大面積的下腔出血會帶來腦血管的痙攣，最終使血管形成閉塞狀態。（4）腦血管自身的生理解剖結構特點。人體的大腦基底節區主要受穿通支動脈的供應，由于腦血管獨特的解剖特點，在顱腦受到外部損傷后其血管容易受到剪力的作用，因而受到扭曲損傷。（5）其他情況。例如患者本身患有其他疾病或者是患者服用藥物形成的不良反應等。一方面，患者本身若是患有高血壓、高血糖等疾病時，可能會增加PTCI繼發的風險。根據國外大量的病例研究對PTCI的發生率進行統計發現，國外PTCI的發病率約為1.9%，伴隨我國國內的醫學技術的提高，尤其是影響技術的發展和治療手段的提高，PTCI的診斷會逐年增加。[4]

（二）PTCI的診斷

中華神經外科學會對外傷性腦梗死的診斷提出了確定的要求：（1）患者的癥狀和所具有的外傷的時間已經具有一定時期，多在12～48h以后出現的癥狀，如腦外傷后遲發性局炤癥狀與體征，偏癱、失語、偏身感覺障礙等；（2）患者曾經患有明顯的腦外傷史，但是在獲得外傷前并無腦梗死史；（3）患者的頭顱CT或者是MRI檢查后具有明顯的梗死灶，病灶的部位或者是范圍常和患者顱內的血管供應區保持一致。

患者所得的外傷性腦梗死可以單獨出現也可能是伴隨其他的顱腦損傷后再出現。臨床上首要的腦梗死診斷檢查手段當屬CT掃描，該手段可以顯著提高對于外傷性腦梗死的診斷敏感性，同時也提高了外傷性腦梗死的診出率。外傷性腦梗死的發生部位可能是腦皮質區也可能是腦髓質區。和患者顱腦的受傷部位無關。

（三）PTCI的法醫學鑒定

根據相關的文獻報道，外傷性腦梗死的發生率在顱腦外傷中占0.3%～16.6%，然而對于外傷性腦梗死的法醫學鑒定仍需要慎重選擇。對于在臨床檢查中少數雖然患有外傷性腦梗死但是臨床表現癥狀并不明顯的患者或者是顱腦CT初期檢查為陰性的患者，應該仔細對其進行觀察，定期對其進行CT復查。[5]

外傷性腦梗死多發生在受傷后的24h或者是數天內?；颊哳^部在受到各種鈍性外力的作用時都會容易發生各種外傷性的腦梗死。但是由于個別患者的臨床表現不明顯，經常會因為受到外傷后的其他癥狀而被掩蓋。

將本組所得到的資料和相關文獻進行分析得出，法醫學在對外傷和腦梗死的關系進行分析時發現：（1）腦梗死的發生可能是患者受到了明顯的頭頸部的外傷。（2）在顱腦損傷后的數個小時至10d內，會容易出現神經系統癥狀和體征。（3）若是患者本身患有其疾病，例如高血壓等病史，外傷雖然有但是較輕時，腦梗死的發生如果是在血壓降低、血流減慢以后發生的話，外傷和腦梗死之間可以看作是間接的因果關系。

在我國現行的《人體輕傷鑒定標準》和《人體重傷鑒定標準》中對于外傷性腦梗死的損傷程度評定均未有較無明確的規定。筆者認為，為了更加明確的確定腦梗死和外傷的關系，即外傷的參與度，需要對患者的傷病關系進行分析和鑒定，對腦梗死和受到損傷的因果關系進行分析和鑒定。

雖然PTCI單獨發生的可能性是很小的，而且會經常被原發性的顱腦損傷掩蓋，這就需要我們形成一種健康、正確的認知，以一種科學性的態度對PTCI進行鑒定分析。

（作者單位：1新疆伊吾縣公安局刑偵大隊2喀什地區塔西南公安局）