淺談病案規范化管理在醫院管理中的重要性

韓瓊宇

【摘要】病案是醫務人員在臨床實踐中為病人進行檢查、診斷、治療過程中所做的原始記錄，它是一項極為重要的醫療信息資源，在醫院進行醫療、教學、科研發展、醫院管理、醫療統計和疾病預防等方面起著決定性作用，是我國開展醫院分級管理和分級評審的范圍。病案規范化管理工作是一項系統性工作，每份出院病案都要從病房定期登記和收回，整理和裝訂，計算機錄入編號，專家評審，上架存檔等程序來完成。

【關鍵詞】病案；管理；重要性

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）02-0170-01

1 病案管理的質量控制

病案工作是一項專業性、技術性和服務性較強的工作，病案管理及病案質量的好壞直接影響病案記錄的完整性和準確性，關系著病案的價值和醫療事業的發展，因此，我們必須對病案管理工作和病案質量一起抓，搞好基礎建設，一方面，將醫療工作中每個環節產生的大量信息資料用科學的方法進行全面系統的收集，并加以檢查、整理、登記、編制、各種分類、索引，有秩序的加以存儲，以便迅速、及時、準確的提供利用。另一方面，我們必須根據病案形成的規律，對其形成的全過程加以質量管理，對形成的每個環節進行質量控制，加強中間質量管理或環節質量管理，使之貫穿于診斷、治療、護理及后勤服務工作的全過程，要配合醫療、教學、科研，定期舉辦病案書寫培訓班，使臨床醫師通過病案書寫的鍛煉，培養出科學嚴謹的工作作風。①病案資料設置質控：各種病案單、診斷、治療計劃單、手術同意書、麻醉記錄單、手術記錄單等資料的印刷均需病案管理委員會審查同意后方可統一印刷，以便于整理裝訂，保持病案整潔。②病案建立質控：住院病案的建立是病人住院時開始的，病案建立質控主要是解決病案號的編排及病案首頁基本情況的填寫問題，我們指定考評人員對病案首頁基本情況登記，如身份證號、單位地址、電話號碼等重要的信息，以便取得病人與醫院的配合，避免首頁基本情況的填寫錯誤并為隨訪工作提供方便。③病案書寫質控：病案書寫是醫院醫療工作中的重要環節，它是根據醫師對病人情況充分的調查研究所得的結果。再進一步綜合分析、整理后書寫而成的記錄，一份完整的病案客觀實際地反映診療工作的全過程，深刻體現著醫院的醫療質量和科研學術水平。我院病案質量管理委員會由內科系統組、外科系統組、醫技組、護理組四個檢查組組成。分別檢查出院病歷的書寫質量，查出有缺陷病歷，及時通知住院醫師及相關人員，限期3天內修改。病案質量檢查組將每月檢查病歷情況和存在的問題，以書面形式匯總一次，由醫務科在院務會上公布。對病案書寫質量好的醫師進行表揚和獎勵，對病案書寫質量差的醫師進行批評和處罰，對個別醫師多次病歷不及格達不到標準的，嚴重者掉消處方權。由于措施得力，我院甲級病案達到99.7%以上。

2 病案的登記和收回

住院患者應有完整的病歷，出院時由醫師按規定填寫，上級醫師審閱簽字蓋章，符合標準后交給辦公室護士負責登記。病案室工作人員每日下午3：00-4：00定時收取病歷，要求出院病歷3天內收回，死亡病歷7天內收回，并與辦公室護士核對出院人數，將出院病案登記在收回病案登記本內。辦理嚴格交接班簽字手續，以防病案丟失。并且當時要認真檢查病案的表面質量情況，如有缺失、漏項的病案，拒絕回收，通知醫師重新填寫。病歷收回后，轉入整理和裝訂程序。

3 病案的整理、裝訂和計算機錄入

檢查整理每一份病案完成情況，按出院病歷排列順序內容，認真整理，準確無誤后裝訂，轉入計算機錄入和編碼程序。將每一分病案按照全國統一使用病案首頁內容，逐條逐項錄入計算機內，按照國際疾病分類ICD-10編碼法，認真填寫在編碼欄內，同時檢查首頁完成情況。

4 病案的存檔管理

對存檔病歷在存檔前要再次進行核對，準確無誤后，裝入專用病歷袋內，按住院號順序上架存檔保管。因教學、科研及再次入院病人需查閱病歷時，需經醫務科審批同意后方能借閱，借閱后按期歸還。病案室有專人負責催還借出病歷，確保借閱病歷盡快無損地返回病案室。受理復印病歷申請人，應嚴格執行《醫療機構病歷管理規定》，申請人應提供患者本人有效身份證明、相關介紹信等方可給予復印。醫務科每年將住院醫師書寫病案質量納入醫師培訓工作中，定期對年輕住院醫師進行病歷書寫培訓、電教講課，并以病歷書寫等多種形式進行比賽。評出一批病歷質量好的醫師，從而提高認識性和自覺性，也提高了病歷書寫質量。

5 醫院病案管理的必要性

加強醫院病案管理是有效規范醫務工作者依法行醫，指導醫院經營管理，提高醫院整體管理水平的有效保障。病案是醫院管理中最為重要的信息資料，通過加強對病案的管理，可以有效規范病案形成責任人，即醫務工作者的依法執業行為。病案可以客觀、準確、真實、及時地反映醫院的醫療質量、護理質量、管理質量的實際水平，是醫院領導層進行決策和規劃發展的重要參考，是上級部門檢查和督促醫院各項工作的可靠依據，是醫療、護理業務工作質量、數量等量化統計的數據基礎。趨于完善規范的病案管理是醫院提高整體管理水平，促進和指導醫院良性發展的有效保障。

病案是醫院必不可少的管理環節和重要信息庫，是一個醫院治療技術水平的重要體現，對醫院本身和患者來說都非常重要，也是醫院醫療技術水平的最終體現，需要醫院各部門、各環節共同努力維護。

6 結論

病案規范化管理工作是醫院的基礎管理工作之一，這項工作既有當前效應，更有長遠效應，是醫院的百年大計。應做為醫院的大事長抓不懈，隨著醫院管理向科學化、標準化和現代化發展，病案規范化管理工作已成為醫院管理工作中不可缺少的一部分，醫院病案室工作人員對醫院的病案工作進行全面而系統的管理，在病案管理中起著決策作用。因此，提高病案室工作人員的全面素質尤為重要。醫院對病案進行規范化的管理，不僅可以提高醫院自身的核心竟爭力與醫療技術水平，而且還可以推動醫療事業的發展與進步。

參考文獻：

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