正念認知訓練在神經內科ICU綜合征干預中的應用

2016-05-09 01:52:08趙春娟陳劍蘋

護理研究 2016年12期

趙春娟，張　艷，陳劍蘋

趙春娟，張艷，陳劍蘋

Application of mindfulness cognitive training in ICU syndrome intervention in department of neurology

Zhao Chunjuan,Zhang Yan,Chen Jianping

(Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 China)

摘要：[目的]探討正念認知訓練在神經內科重癥監護室(ICU)綜合征干預中的應用效果。[方法]選取60例ICU綜合征病人分為試驗組和對照組。對照組給予常規護理，試驗組在常規護理的基礎上開展8 d正念認知訓練，干預前后采用重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)和癥狀自評量表(SCL-90)進行評估。[結果]干預后對照組在強迫、恐怖、偏執、抑郁和焦慮方面有所改善，試驗組在強迫、恐怖、抑郁和焦慮方面有所改善，兩組干預后強迫、抑郁和焦慮評分差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]在常規護理的基礎上實施正念認知訓練對ICU綜合征的改善效果有一定提升。

關鍵詞：ICU綜合征；正念認知療法；神經內科；癥狀自評量表；譫妄

ICU綜合征是ICU病人在接受治療過程中出現的意識障礙、注意力缺損、認知功能改變等一系列臨床綜合征[1]，通常起病急、病情易反復，常見的癥狀有譫妄及思維、情感、行為、動作、智能障礙以及失眠、頭痛、腰背痛、便秘、腹瀉、皮膚異樣感等[2]。ICU綜合征常導致病人康復延遲，住院時間延長和治療費用增加。目前，ICU綜合征越來越受到醫護人員的重視，在藥物治療的同時，心理干預的方法也更多應用于ICU綜合征的干預中。音樂心理治療已被證實對ICU綜合征有明顯的改善作用[3]。接受與承諾療法(ACT)作為心理咨詢與治療的第三股浪潮，已經在很多領域如強迫[4-6]、焦慮[7]、抑郁[8-11]彰顯了它的價值，而其基礎就是正念訓練。正念訓練是佛教禪修的一項重要技術，20世紀70年代，隨著正念訓練在西方社會的流行，一大批臨床醫生和心理學家開始嘗試將這種方式應用于臨床。麻省理工學院壓力治療中心的卡巴金(Kabat-Zinn)教授在實踐中發展出了正念減壓療法(MBSR)。20世紀80年代卡巴金及其團隊針對正念訓練的療效做了一系列的實證研究，最終使得正念訓練得到了整個西方社會的認可并發展出了一系列以此為基礎的心理療法，如正念認知療法(MBCT)、辨證行為療法(DBT)、接受與承諾療法(ACT)等。相較于其他方法，正念訓練便于一線護理人員理解和掌握。本研究將正念訓練應用于神經科ICU綜合征病人的干預中，取得了較好的效果。現報告如下。

1對象與方法

1.1對象隨機抽取2014年3月─12月入住我院神經內科ICU的病人。納入標準[12-13]：意識癥狀描述中有意識障礙、譫妄、思維、情感、行為障礙；重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)得分≥4分。按時間順序納入病人80例，年齡16歲～82歲(62.3歲±17.5歲)，將病人分為試驗組和對照組。研究中途病人出院或者死亡16例，最終完成研究試驗組31例，對照組33例。兩組年齡、性別、文化程度、ICDSC量表得分、醫療費用等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預方法對照組病人給予常規護理，試驗組在常規護理基礎上開展正念訓練，具體方法為[13-14]：①建立良好護患關系。干預第1天，研究者向病人自我介紹，與病人進行有針對性的交流，主要以同感共情為主，主動感知病人內心感受，了解病人對診斷和治療的理解情況、預后期待等，對病人給予必要的生活照顧和基礎護理；向病人介紹正念訓練對情緒的作用和注意事項，與病人簽訂知情同意書。同時，評估病人的ICDSC得分，在征得病人同意的情況下對病人施以癥狀自評量表(SCL-90)的測試。②8 d正念訓練干預[15]。干預第2天～第9天，每天選擇11：00～12:30對病人進行正念訓練。第2天，全身掃描60 min，分享感受30 min；第3天，躺姿正念呼吸20 min和全身掃描40 min，感受分享30 min；第4天，身體和呼吸的正念練習30 min，3 min呼吸空間練習15 min，不愉快事件日歷表15 min，感受分享30 min；第5天，身體和呼吸的正念練習30 min，覺察愉快情緒10 min，覺察不愉快情緒10 min，3 min呼吸空間練習10 min，感受分享30 min；第6天，身體和呼吸的正念練習30 min，3 min呼吸空間練習3次(10 min左右)，探索內心困境，嘗試打開身體之門(20 min)，感受分享30 min；第7天，對呼吸、身體、聲音、想法的正念練習40 min，3 min呼吸空間練習3次(10 min左右)，打開思維之門20 min，感受分享20 min；第8天，正念冥想30 min，3 min呼吸空間練習3次(10 min左右)，對呼吸、身體、聲音、想法的正念練習20 min，感受分享30 min；第9天，在生活的其他時間里，選擇一種可靠的正式與非正式的正念練習。③干預效果鞏固。在干預第10天再次進行ICDSC和SCL-90評分，同時，在1個月后的電話隨訪中再次進行正念訓練效果評估。

1.2.2評價方法采用ICDSC和SCL-90分別在干預前和干預結束后進行評估。①ICDSC。是在基于DSM Ⅳ標準上研制的適合于重癥監護病房的譫妄診斷工具[16]。中文版ICDSC包括意識狀態改變的水平(5個條目,選A，C計1分,選B計0分,選D，E停止評估)、注意力不集中(3個條目,任選1項計1分)、定向障礙(1個子條目,選擇計1分)、幻覺(2個條目,任選1項計1分)、精神運動性興奮或遲鈍(2個條目,任選1項計1分)、不恰當的言語或情緒(2個條目,任選1項計1分)、睡眠/清醒周期紊亂(3個條目,任選1項計1分)、癥狀波動(觀察期間內任何以上條目中的癥狀出現波動計1分)8個項目。內部一致性信度Cronbach’s α系數為0.74，效標關聯效度方面，以DSM2 Ⅳ為標準，當ICDSC診斷閾值≥4分時，敏感度為0.97，特異度為0.83，陽性預測值為0.52，陰性預測值為0.99，總一致性Kappa值為0.59(P<0.01)[12]，顯示該工具有可靠的信效度指標。②SCL-90。該量表共有90個項目，包含有較廣泛的精神病癥狀學內容，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等均有涉及，并采用10個因子分別反映10個方面的心理癥狀情況。同質性信度為0.97，內容和結構效度較好，信效度較為理想。

1.2.3統計學方法采用Excel錄入數據，SPSS 18.0軟件包進行統計分析，數據統計分析采用χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準ɑ=0.05。

2結果

2.1兩組病人干預前后譫妄陽性情況比較經過8 d的干預后，使用ICDSC對ICU綜合征病人進行評估，兩組病人干預前后譫妄陽性情況(譫妄陽性的判斷標準為ICDSC評估分≥4分)比較見表1。

表1　兩組病人干預前后譫妄陽性情況比較　例

2.2兩組病人干預前后SCL-90評分比較(見表2)

表2　兩組病人干預前后SCL-90評分比較　分

3討論

3.1規范嚴謹的常規護理可優先改善ICU綜合征的預后入住ICU病人常因代謝異常、循環不穩定或神經系統病變等身體原因或者焦慮、抑郁、睡眠困難等心理因素出現譫妄、意識障礙等ICU綜合征的典型癥狀。對于病人尤其是年長的病人來說，長時間陌生的ICU病房環境會加重ICU綜合征的臨床癥狀[3,15]。本研究通過護理人員的耐心指導有效緩解了病人對于陌生病房的恐懼和擔心。一般來講，進入ICU病房的病人都是危重病人，有很大一部分需要進行手術治療。本研究重視術前、術后的心理安撫，及時向病人介紹ICU病房的基本情況。同時，通過規范、嚴謹的護理操作，使病人看到康復的希望。本研究結果顯示，對照組病人的譫妄、意識障礙等癥狀也逐漸消退，在強迫、恐怖、偏執、抑郁和焦慮因子上干預前后差異有統計學意義，這表明常規的護理措施可使病人的心理障礙得到有效控制。結合已有的資料，病人病情的改善既與ICU綜合征的病程有關[17-19]，也與規范嚴謹的常規護理有著密切的關系，可以說目前相關治療措施，比如音樂療法[20]、耳壓[21-22]、中醫情志療法[22-23]以及正念認知療法都是在規范的日常護理的基礎上才能起作用。

3.2正念訓練可有效改善ICU綜合征病人的譫妄癥狀正念是以一種特定的方式來覺察，即有意識地覺察、活在當下。正念認知療法由美國麻省理工大學卡巴金博士創立，正念認知療法創立伊始就在醫療中發揮了巨大的作用，通過指導病人使用自己內在的力量來形成正念[24]。正念認知療法一經劉興華教授介紹到國內，學者們就對此療法在強迫癥[4-6]、焦慮[25]、抑郁[9-11]等方面的應用開展了研究。本研究證實，正念認知療法能夠輔助ICU綜合征的干預和治療，試驗組干預后在抑郁和焦慮方面與對照組比較差異有統計學意義。表1沒有發現差異可能是由于本研究中抽樣數量較少導致。考慮到ICU綜合征相關癥狀與一般的心理障礙密切相關，在本研究中納入心理障礙的評估后發現，兩組干預后抑郁得分比較差異有統計學意義，這與有關正念認知療法的效用一致[8-11]。

4小結

本研究結果表明，正念認知訓練對ICU綜合征的干預效果比傳統的方法有一定提升。本研究中因為病人在ICU住院的時間上的限制，每例參與的病人沒有足夠的時間(傳統的正念訓練需要8周的時間)來獲得完整的正念訓練，這可能導致正念認知療法的治療作用沒有心理咨詢中那么強。需要注意的是，本研究中，正念認知療法在ICU護理中的運用是基于嚴謹規范的日常護理基礎上的一個探索，舍棄日常護理的質量而追求心里療愈是一種舍本逐末的做法并不可取。

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-07-10；修回日期：2016-01-10)