骨髓單個核細胞聯合髓芯減壓植骨術治療股骨頭壞死的臨床療效及護理配合

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骨髓單個核細胞聯合髓芯減壓植骨術治療股骨頭壞死的臨床療效及護理配合

王明玲，馬超，劉光旺，曹新穎

關鍵詞：骨髓單個核細胞；髓芯減壓植骨術；股骨頭壞死；臨床療效；護理

股骨頭壞死由創傷性和非創傷因素導致，其病理變化為骨髓內脂肪沉積、髓內高壓、脂肪栓塞、骨灌注不足、血液高凝狀態，最終導致血供下降，逐漸發展為骨壞死。造成股骨頭缺血性壞死的一個最根本的原因就是骨髓干細胞減少[1]。我院采用自體骨髓單個核細胞聯合髓芯減壓植骨術治療早期的股骨頭壞死，該技術在早期股骨頭壞死現有保髖治療的基礎上，既能提高保髖治療的成功率，又能降低關節致殘的風險[2]，減輕病人的心理與經濟負擔。我院自2014年1月—2015年3月采用骨髓單個核細胞聯合髓芯減壓植骨術治療股骨頭壞死15例，均取得較好的效果?，F將手術效果及護理配合介紹如下。

1對象與方法

1.1對象本組病人15例，男10例，女5例，長期酗酒8例，使用激素類藥物5例，髖關節有外傷史者2例；年齡44歲～68歲，平均51歲。臨床表現均為明顯的進行性髖關節疼痛，行走或長時間站立時加重，X線提示股骨頭有塌陷、關節邊緣有增生、關節間隙異常。

1.2方法

1.2.1手術方法麻醉采取硬膜外麻醉或全身麻醉。手術體位采取側臥位。所有病人骨髓采集部位為雙側髂后上嵴處[3]，先多點、多向、扇形抽取骨髓血液約150 mL，置入一次性使用水平離心袋，用COBE 2991全封閉血細胞分選系統根據細胞水平密度離心法進行細胞分離[4]，收集細胞濃縮液2 mL～5 mL于術中備用。股骨頭壞死區域鉆孔減壓，將細胞與植骨材料復合后植入。醫生在股骨大轉子下方做縱向直切口約3 cm，鈍性分離到股骨，在C臂機的引導下瞄準股骨頭的壞死區域，克氏針慢慢鉆入，進行鉆孔減壓，遞刮匙刮除壞死的組織，將細胞懸液與同種異體骨充分混勻，置于50 mL的離心管內，普通離心機每分鐘500轉低速離心2 min，將細胞離心入人工骨的孔隙內，植入復合有骨髓單個核細胞的人工骨。

1.2.2評價方法觀察手術前后病人的屈髖活動度和髖關節Harris評分(包括疼痛程度、關節功能及總分)。Harris髖關節評分主要用于評價保髖治療的效果，滿分100分，90分以上為優良，80分～89分為較好，70分～79分為尚可，小于70分為差。術后隨訪病人2個月～3個月，觀察病人術后有無并發癥的發生。

1.2.3統計學方法運用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。

2結果

15例病人均完成隨訪，隨訪期間均未發生感染、血管神經損傷等并發癥。術后髖關節關節僵硬、活動受限、跛行等癥狀得到改善，恢復日常活動功能。疼痛癥狀均較術前減輕。CT示股骨頭輪廓清晰、囊性變消失；磁共振低信號區較術前明顯減?。籜線示股骨頭密度均勻、關節間隙正常，未出現股骨頭變形及塌陷等病情惡化現象。見表1。

表1　手術前后髖關節活動度及髖關節Harris評分比較±s)

3護理

再生醫學的核心在于合適的細胞來源及其安全應用[5]。此類手術是一種快速、簡便、安全的臨床細胞治療手段,可與手術同步進行,促進骨修復和再生。而且有取材方便、可以自體移植等優點，術后所有的病人疼痛明顯減輕，關節功能明顯改善、效果好，對日常生活影響小。正確采集骨髓血，搖晃的過程中要注意保護骨髓血質量，盡可能縮短骨髓血在外部環境中暴露的時間，細胞分離程序的操作及單個核細胞的回收率是保證手術成功的前提[3]。由于術中對防止單個核細胞的流失采取了許多措施，術后股骨頭的血供得到了改善，病變壞死區域死骨逐漸吸收， 新骨開始生長， 次修復需要1年以上。3個月后隨訪磁共振可見骨囊變區域縮小、骨小梁增多、骨質增生硬化明顯、股骨頭壞死區域逐漸縮小。在手術過程中，醫護人員要做到操作規范，手術配合步驟緊湊，骨髓采集及細胞分離的配合準確，防止單個核細胞流失的護理措施有效，高質量的術中配合是手術成功的重要因素，是順利完成手術的保證[6]。

3.1心理護理術前訪視病人時，查閱病歷，詳細了解病人的病情及各項檢查結果。向病人及家屬詳細解釋股骨頭壞死的核心病理是成骨性細胞數量的減少、成骨分化潛能低下、血管生成障礙。而骨髓中富含單個核細胞，這類細胞不但具有成骨分化潛能，還可分泌有助于骨與血管再生的細胞因子[7],促進骨與血管的再生，可促進人工骨支架材料的替代，最終通過骨傳導和骨誘導作用成功獲得骨再生，這有利于提高骨壞死愈合的穩定性，向病人介紹成功事例，使病人消除顧慮，積極配合手術。

3.2器械護士的配合

3.2.1手術物品的準備術前準備手術所需的各種器械包、普通分離機、COBE 2991全封閉血細胞分選機、一次性使用水平離心袋、骨穿刺包、人工骨1包或2包、肝素2支、C臂機、側臥位用的各種墊子。

3.2.2骨髓采集配合此手術無菌要求高，器械護士打包前認真查對所有用物的包裝、有效期，協助手術醫生消毒、鋪單，所有手術人員戴2副手套。器械護士首先在器械臺上配制骨髓抗凝液，用生理鹽水 100 mL加肝素2支，用 50 mL的注射器2個，各抽取骨髓抗凝液備用，防止骨髓血液凝固。術者先在雙側髂前上棘處多點、多處、扇形穿刺，抽取骨髓血約150 mL，注入一次性使用水平離心袋內，注入時速度應緩慢，力量要均勻，器械護士輕輕搖晃血袋，使骨髓血和稀釋肝素充分混合抗凝，不可震蕩，減少對骨髓細胞的破壞及細胞活力的損傷。

3.2.3防止單個核細胞流失的護理分離后的骨髓單個核細胞只有2 mL～5 mL，要避免細胞的流失等問題，應采取如下措施：①干細胞與松質骨顆粒攪拌均勻，可以減少干細胞的流動性，有利于干細胞吸收；②在上面填充膠原支架或吸收性明膠海綿，不僅對組織創面有修復作用，而且可以防止細胞的流失。③引流管放置后，剛開始先夾閉6 h～12 h，有利于骨髓單個核細胞與機體組織的黏附，6 h～12 h后再放開，妥善放置，保持創面引流通暢。

3.3巡回護士的配合

3.3.1手術間的準備此類手術無菌要求高，手術應選百級層流手術間。室溫應調節在22 ℃～24 ℃，避免低體溫造成病人抵抗力下降。術前開機檢查手術所需設備的性能，運行狀態是否良好。

3.3.2手術體位的擺放病人采取側臥位，擺放體位時要注意保護病人骨隆突處，避免受壓。放置頭圈時要保護耳郭，避免受壓。胸墊放置前用包布包裹，避免與病人直接接觸，包布要平整。雙手呈抱球狀,兩只手臂之間墊一軟枕,可有效減輕因上肢外展過度而引起臂叢神經損傷[8]。

3.3.3細胞分離的護理配合巡回護士配合手術醫生用細胞淘洗機根據細胞水平密度梯度離心法進行骨髓細胞分離[9]，通過分流管路，分離出血漿、骨髓單個核細胞及紅細胞。血漿及紅細胞給病人輸回體內，分離出的骨髓單個核細胞通過普通分離機再次分離，最后將分離到的骨髓單個核細胞與多孔人工骨進行充分復合。

4小結

本研究結果顯示，髓芯減壓聯合自體骨髓單個核細胞治療早期的股骨頭壞死能有效阻止股骨頭塌陷，減輕髖關節疼痛，縮小股骨頭壞死區域，延緩病情發展[10]，術后病人的髖關節Harris評分、髖關節功能均得到了明顯改善。但是本組病人僅15例，樣本含量較少，隨訪周期較短，移植的單個核細胞對人體的長期影響有待進一步觀察。

參考文獻：

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(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-03-31；修回日期：2016-01-10)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.12.044

文章編號：1009-6493(2016)04C-1526-02

作者簡介王明玲，主管護師，本科，單位：221009，東南大學醫學院附屬徐州市中心醫院；馬超、劉光旺(通訊作者)、曹新穎單位：221009，東南大學醫學院附屬徐州市中心醫院。

基金項目江蘇省科技項目，編號：BL2014026；江蘇省中醫藥局科技項目，編號：LZ13132；徐州市首屆醫學青年后備人才計劃，編號：2014006。