長期口服不同劑量阿托伐他汀的頸動脈重度狹窄患者CAS后頸動脈再狹窄對比觀察

秦世杰，談曉牧，耿小坤，徐芳，趙明哲，朱倩(石家莊市第一醫(yī)院，石家莊 0500；首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院；河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院)

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長期口服不同劑量阿托伐他汀的頸動脈重度狹窄患者CAS后頸動脈再狹窄對比觀察

秦世杰1，談曉牧2，耿小坤2，徐芳3，趙明哲1，朱倩1(1石家莊市第一醫(yī)院，石家莊 050011；2首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院；3河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院)

摘要：目的比較長期口服不同劑量阿托伐他汀的頸動脈重度狹窄患者頸動脈支架置入術(shù)(CAS)后頸動脈再狹窄情況。方法384例頸動脈顱外段重度狹窄CAS術(shù)后患者，院外長期口服阿托伐他汀10 mg、1次/晚193例(A組)，20 mg、1次/晚108例(B組)，40 mg、1次/晚83例(C組)。比較三組頸動脈再狹窄率，血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)及肌酸激酶(CK)水平。結(jié)果A、B、C組頸動脈再狹窄率分別為13.99%(27/193)、12.04%(13/108)、3.61%(3/83)，A、B組與C組比較，P均<0.05。A、B、C組血清GGT水平分別為(58.36±18.91)、(60.79±18.94)、(60.36±19.36)U/L，血清CK水平分別為(135.38±34.65)、(136.19±33.75)、(139.38±24.53)U/L，三組血清GGT、CK水平比較，P均>0.05。結(jié)論長期口服40 mg阿托伐他汀的頸動脈重度狹窄患者CAS術(shù)后頸動脈再狹窄發(fā)生率低，且安全性好。

關(guān)鍵詞：頸動脈狹窄；支架置入術(shù)；阿托伐他汀；血管再狹窄

頸動脈支架置入術(shù)(CAS)和頸動脈內(nèi)膜剝切術(shù)(CEA)是治療頸動脈重度狹窄的常用方法。CAS低創(chuàng)、安全，逐漸成為首選方案，尤其適用于不能耐受CEA手術(shù)風險的患者。但有文獻[1,2]報道CAS術(shù)后再狹窄發(fā)生率遠遠高于CEA。因而進一步分析CAS術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素以及研究相關(guān)的有效應(yīng)對策略成為臨床急需解決的課題。他汀類藥物能夠部分減輕支架內(nèi)再狹窄，但目前關(guān)于其應(yīng)用劑量與防治CAS術(shù)后再狹窄有效性關(guān)系的研究尚不多見。他汀類藥物中以阿托伐他汀應(yīng)用最為廣泛，因此本研究比較了長期口服不同劑量阿托伐他汀的頸動脈重度狹窄患者CAS術(shù)后頸動脈再狹窄情況，以期為降低CAS術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率能夠提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料按照NASCET法計算狹窄率，以狹窄率≥70%為重度狹窄。選取2011年1月～2013年12月石家莊市第一醫(yī)院收治的384例部分頸動脈顱外段重度狹窄CAS術(shù)后患者，其中男280例、女104例，年齡41～76(59.86±8.29)歲。入選患者均長期在我院門診定期復查隨訪，長期堅持服用阿托伐他汀，病歷資料完整，并經(jīng)過電話聯(lián)系確認能夠短時間內(nèi)到訪入組課題。按支架徑比狹窄段遠端血管內(nèi)徑>1 mm的標準選擇Precise支架(Cordis,美國)規(guī)格，均在Angioguard保護裝置(Cordis,美國)下，行球囊狹窄預擴張后植入支架,復查造影觀察狹窄段動脈擴張情況，必要時行球囊后擴張，術(shù)后殘余狹窄均<30%，所有患者共放置支架399枚(15例為雙側(cè))。所有患者電話回訪后1個月內(nèi)在門診完成頸動脈彩色多普勒超聲檢查，超聲檢查距患者CAS時間為3～39個月。

1.2分組方法所有患者CAS術(shù)后應(yīng)用低分子肝素5 000 U皮下注射,1次/d，共5 d。術(shù)前3 d開始口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d，3個月后改為口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d。住院期間口服阿托伐他汀10～80 mg，1次/晚，住院時間5～7(5.28±1.04)d；服用劑量>40 mg、1次/晚的患者在門診復診過程中改為40 mg、1次/晚；服用劑量<40 mg、1次/晚的患者均持續(xù)維持了住院期間服用方法。所有患者中院外長期口服阿托伐他汀10 mg、1次/晚193例(A組)，20 mg、1次/晚108例(B組)，40 mg、1次/晚83例(C組)。所有患者抗血小板藥物及阿托伐他汀用藥均進行記錄和指導，高血壓、糖尿病等危險因素控制均在相應(yīng)專科接受指導。

1.3 觀察方法 比較三組頸動脈再狹窄率。頸動脈狹窄超聲判斷標準參考文獻[2]，以頸內(nèi)動脈狹窄處收縮期峰流速/頸總動脈收縮期峰流速≥2.0為再狹窄(狹窄≥50%)。觀察三組患者嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況，比較三組血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)及肌酸激酶(CK)水平。

2結(jié)果

A組男138例、女55例，年齡(59.77±8.05)歲，BMI(24.96±2.79)kg/m2，高血壓病122例，糖尿病52例，冠心病71例，吸煙79例，繼續(xù)吸煙13例，小卒中史88例，HDL-C(1.08±0.28)μmol/L，LDL-C(2.89±0.75)μmol/L，h-CRP(10.73±23.06)mg/L，Hcy(20.61±15.62)μmol/L；B組男81例、女27例，年齡(60.00±8.68)歲，BMI(24.21±2.39)kg/m2，高血壓病75例，糖尿病23例，冠心病28例，吸煙46例，繼續(xù)吸煙7例，小卒中史88例，HDL-C(1.07±0.32)μmol/L，LDL-C(2.93±0.79)μmol/L，h-CRP(10.73±23.06)mg/L，Hcy(18.95±11.48)μmol/L；C組男61例、女22例，年齡(59.90±8.42)歲，BMI(24.21±2.39)kg/m2，高血壓46例，糖尿病19例，冠心病32例，吸煙33例，繼續(xù)吸煙3例，小卒中史36例，HDL-C(1.11±0.31)μmol/L，LDL-C(3.00±0.93)μmol/L，h-CRP(11.37±22.07)mg/L，Hcy(20.14±13.86)μmol/L；三組比較，P均>0.05。

隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者中43例發(fā)生了頸動脈再狹窄，A、B、C組頸動脈再狹窄率分別為13.99%(27/193)、12.04%(13/108)、3.61%(3/83)，A、B組與C組比較，P均<0.05。所有患者中334例檢測了血清GGT、CK，采血時間距患者CAS時間為3～37個月，其中A組169例、B組90例、C組75例。三組血清GGT、CK水平比較差異無統(tǒng)計學意義，結(jié)果見表1。未發(fā)現(xiàn)血清CK水平達到或超過正常值上限5倍和(或)GGT達到或超過正常值上限3倍患者。

表1　三組血清GGT、CK水平比較

3討論

近年，缺血性卒中發(fā)病率逐漸攀升，頸動脈重度狹窄患者是缺血性卒中的高危人群，伴有更高的發(fā)病率。CAS常用于治療頸動脈重度狹窄，但CAS術(shù)后再狹窄發(fā)生率高。目前在臨床上，他汀類藥物已廣泛用于治療動脈粥樣硬化性疾病[3,4]。已有文獻[5～7]報道證實，他汀類藥物能夠部分減輕冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生。在腦血管病及其他動脈疾病領(lǐng)域，近年也有類似結(jié)論的文獻[8～11]報道。同時有研究[12,13]表明，他汀類藥物用藥劑量與急性動脈粥樣硬化性心血管疾病及急性缺血性卒中獲益程度有關(guān)。一項國外研究[14]表明，在隨訪36個月的冠心病患者中，服用高劑量他汀類藥物的患者支架植入術(shù)后再狹窄率顯著低于低劑量患者。

本研究結(jié)果顯示，院外長期口服不同劑量阿托伐他汀治療組頸動脈再狹窄率比較差異有統(tǒng)計學意義，在進一步的兩兩比較中可見，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義。該結(jié)果表明較大劑量的阿托伐他汀在預防CAS術(shù)后頸動脈再狹窄方面具有更為顯著的保護性作用，推測這并不是單純依靠他汀類藥物的降脂作用，而是依賴于其作用的多樣性，如抗氧化、穩(wěn)定斑塊等。考慮到中國人群的耐受性，40 mg的阿托伐他汀幾乎是臨床中應(yīng)用的最大劑量，白種人群中應(yīng)用的80 mg劑量在國內(nèi)應(yīng)用較少。應(yīng)用更大劑量的阿托伐他汀是否具有更好的預防支架后再狹窄的作用，患者能否從中更加受益，支架術(shù)后所需服用較大劑量他汀的時間，是否需要根據(jù)血脂水平減量等，需要進一步研究來探討。

較多研究[15,16]表明，40 mg阿托伐他汀在臨床應(yīng)用中具有良好的安全性。本研究所有入組患者均未發(fā)生嚴重不良事件，對部分患者隨訪血清GGT、CK水平進行了比較，組間差異無統(tǒng)計學意義。

綜上可見，長期口服40 mg阿托伐他汀的頸動脈重度狹窄患者CAS術(shù)后頸動脈再狹窄發(fā)生率低，且安全性好。但本研究樣本量偏小，為單中心、回顧性研究，患者入組缺乏隨機性。

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(收稿日期：2015-08-08)

中圖分類號：R543.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0044-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.016